ОБ'ЄДНАННЯ комбустіолог «МИР БЕЗ ОПІКІВ» Лікування трофічних виразок: проблеми і перспективи ОБ'ЄДНАННЯ комбустіолог «МИР БЕЗ ОПІКІВ»

Лікування трофічних виразок: проблеми і перспективи Тимофєєва С. І. Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН, м Москва. Проблема лікування трофічних виразок (ТЯ) різної етіології є найважливішою медико-соціальною проблемою сучасного суспільства, у зв'язку з великим поширенням цього захворювання (Протопопов С. П., 1950; Гостищев В. К., із співавт .., 1991; Burton CS, 1993). Аналіз причин показує, що серед етіологічних факторів розвитку виразок великий відсоток припадає на хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок (F. Nemes, 1986), якої, за даними різних авторів страждає від 2% до15-60% дорослого населення високорозвинених країн світу (Іванов В. В., 1992; Сащікова В. Г., 1995; Гавриленко А. В., 1999; Магомедов А. Г. з співавт., 2000; Wrigt D. et al., 1988, Trabucchi. E. et al. 1994, Bello YM, 1998). У стадії декомпенсації венозного кровообігу в дистальних відділах кінцівок у 60-70% нелікованих хворих виникають ТЯ (Іванов В. В., 1992; Джітава І. Г., 1994; Cornwall JV et al., 1986). Незважаючи на очевидний прогрес в діагностиці та лікуванні захворювань вен нижніх кінцівок, поширеність ТЯ венозного генезу залишається свого роду константою (1-2% дорослого населення), що виявляється в результаті численних досліджень протягом останніх 30 років (Вин Ф., 1998; Савельев В. С., з співавт., 2000). У 10-67% випадків пацієнти даної групи стають інвалідами і на тривалий час втрачають працездатність (Аскерханов Р. П., 1975; Юпатов С. І. з співавт., 1990; Хохлов А. М., 1998; Wrigt D. et al ., 1988, Cornwall JV et al., 1986). Разом з тим, наявність ТЯ у 81% хворих цієї групи призводить до порушення якості життя, яке проявляється в наявності постійних або періодично виникають больових відчуттів, обмеження рухливості, органічних і косметичних порушень (Phillips T, et. Al., 1994, Krasner D. , 1998). Безуспішне, виснажливе і, нерідко, що не раціональне лікування призводить до розвитку таких ускладнень, як екзема і дерматит, які зустрічаються у 43,4-48% хворих (Васютке В. Я., 1993). Крім того, тривале, іноді роками протікає лікування призводить до значних фінансових витрат, які перетворюють проблему лікування ТЯ в соціально-економічну (Benbow. M., 1995). Вирішальне значення в розвитку ТЯ як при варикозної, так і при посттромботической хвороби належить венозної гіпертензії, що приводить до реалізації цілого каскаду патологічних процесів на мікроциркуляторному рівні, підсумком якої є тканинна деструкція (Cheatle T., Scott H., 1998). Загальними для всіх ТЯ є порушення харчування (трофіки) тканин і їх розпад (некроз). (Акулова Р. Ф., 1953; Нікітін Г. В. та співавт. 1968; Савицький В. І., 1971; Аскерханов Р. П., 1973). Відомо, що найбільш радикальним методом усунення флебогіпертензіі є хірургічна операція. Оперативне втручання раціонально виконувати після загоєння ТЯ або після санації її поверхні і зменшення площі (Савельєв В. С. із співавт., 2000; Васютке В. Я. з співавт., 1993). Разом з тим, його проведення далеко не завжди можливо в зв'язку з особливостями порушення венозної гемодинаміки у літніх хворих з важкими супутніми захворюваннями. В1998г. в Единбурзі (Шотландія) при обстеженні 1566 осіб відкриті венозні ТЯ (втя) були виявлені у 1% чоловіків і 1,1% жінок. У віці старше 65 років частота венозних ТЯ зростає в 3 рази і більше, досягаючи 3-6%. Серед літніх людей, які страждають ТЯ, переважають одинокі та малозабезпечені. Незважаючи на те, що за останні десятиліття з'явилася величезна кількість робіт, присвячених проблемі лікування ТЯ (Лубенська Я. Ю., 1990; Аскеров Н. Г., 1994; Дуванский В. А., 1997; Сизов С. А., 1999 і ін.), питання про консервативному лікуванні залишається актуальним і в наші дні. Необхідність пошуку нових методів, саме консервативного лікування, пояснюється з одного боку масовістю надходження хворих, їх літнім віком, як правило, наявністю супутньої патології, відмовою пацієнтів від операції, а з іншого боку наявністю глибоких склеротичних змін судин і м'яких тканин унаслідок тривалості запального процесу , просторості виразкового ураження кінцівки, часто наявністю явищ екзематизації, дерматиту, в результаті чого оперативне лікування є протипоказаним (Юпатов С. І., 1990; Васютке В. Я., 1993). У зв'язку з цим консервативне лікування є не тільки основним лікувальним посібником, але може також бути етапом передопераційної підготовки (Стойко Ю. М. з зі авт., 2001). Класифікація Виразка за загальноприйнятими поняттями дефект шкіри чи слизової оболонки, що характеризується хронічним перебігом без схильності до загоєння або періодично рецидивний (Нікітін Г. Д. з співавт., 2001). Спроби створити єдину класифікацію ТЯ нижніх кінцівок були зроблені давно. В. І Савицький (1971) визнавав тільки одну форму ТЯ хронічну венозну недостатність і ділив її на 4 ступеня-1) наявність набряків і болів, виразки можуть з'являтися або відсутнім; 2) набряки і болі, обов'язкова наявність виразок; 3) виразки та трофічні розлади (індурація, пігментація); 4) варикозно-розширені вени, трофічні розлади і виразки. М. М. Синявський в 1973 р вперше спробував зв'язати тяжкість перебігу виразки з поширеністю в ній запального процесу. Всі виразки, що розвинулися на грунті венозної недостатності, він ділив на субварікозние, суправарікозние, параварікозние, постромбофлебітіческіе і тромботические. Найбільш чіткою з погляду патоморфологии є класифікація І. С. Попова (1974). Він взяв за основу клінічні особливості дистрофічних змін як у самій виразці, так і за її межами, і виділив 4 ступеня 1) атрофія, порушення шкірної чутливості в оточенні виразки; 2) наявність крайового склерозу; 3) склероз значно виходить за межі виразки; 4) виразка з глибоким склерозом шкіри навколо неї, захоплюючим великі ділянки гомілки і стопи (Сащікова В. Г., 1995). За фазами течії: Перша фаза -пред'язвенного стану. Друга фаза ексудації. Третя фаза проліферації. Четверта фаза епітелізації і рубцювання. За розвинувся ускладнень: Виразки, ускладнені: паратравматическая екземою, целюлітом, піодермією. Мікозом стопи і гомілки. Бешихове запалення. Індурацією шкіри та підшкірної жирової клітковини гомілки. Рецидивуючим тромбофлебітом. Вторинної лімфедемою. Периоститом. Артрозом гомілковостопного суглоба. Малигнизацией. Незважаючи на різну етіологію виразок, в хронічній стадії їх об'єднує тривалий перебіг, місцеві циркуляторні та метаболічні розлади, склерозування м'яких тканин, зниження реактивності, відсутність тенденції до самостійної епітелізації. Хірургічна класифікація створювалася і перевірялася на практиці протягом ряду років з позицій визначення простих і найбільш ефективних оперативних втручань стосовно індивідуальних особливостей хворих, що страждають виразками нижніх кінцівок різної природи й локалізації. За даними Нікітіна Г. Д. і Карташова І. П., 2001, в хірургічній класифікації слід виділяти 3 групи виразок нижніх кінцівок: Виразки, що не підлягають ощадному лікуванню. Великі і глибокі виразки, захоплюючі не тільки місцеві тканини, але й кістки, не можуть бути вилікувані стійко навіть хірургічними методами, оскільки висічення виразок пов'язане з великою травматизацією і по суті означає ампутацію кінцівки. Крім того, стан хворих з такими виразками, як правило, ускладнюється супутніми хворобами, що різко підвищує ризик не тільки хірургічного втручання, а й проведення необхідної знеболювання. Виразки, що мають відносні показання до хірургічного леченію.Относітельние показання до хірургічного лікування хронічних виразок виникали у хворих з тривалим терміном захворювання, уперто рецидивуючим перебігом захворювання, незважаючи на проведене консервативне і хірургічне лікування. Великі патологічні зміни тканин в окружності виразки, виражена ХВН кінцівок, супутні захворювання і вік хворих, а також упереджене негативне ставлення їх до майбутньої навіть мінімальної операції змушували виробляти мінімальні за обсягом операції. Загоєні виразки неодноразово рецидивували. Причиною тому були вимушені нерадикально виконувані операції, вироблені до того ж, в пізні фази розвитку захворювання. Тривале і безуспішне консервативне лікування з кожним роком збільшувало вік виразок і хворих, зменшувало можливості тканини до самостійної епітелізації, призводило до торпидной течією виразок. Все, разом узяте, негативно позначалося на результатах лікування, призводило до глибокої душевної пригніченості, нерідко розладу психіки хворих, що виражався у відмові від будь-яких операцій. Таким чином, операції, що виконуються за відносними показниками, найчастіше призводять до тимчасового лікуванню. Однак, враховуючи вік таких хворих, обмеження їх трудової діяльності, від подібних втручань не слід повністю отказиваться.3. Виразки, що мають абсолютні показання до хірургічного лікування. Виразки, що втратили безпосередній зв'язок з етіопатогенетичним факторамі.Еті фактори до моменту лікування виразок або втратили своє патологічне вплив, або були усунені раніше або ж їх зовсім не вдавалося визначити. При них показані в основному різні пластичні операції з урахуванням локалізації і тканинних особливостей виразок і їх природи. Ампутації кінцівок показані при глибоких і великих остеомієлітичних виразках, а також явною або підозрюваною малігнізації. Виразки, етіопатогенетичні фактори яких продовжують действовать.Прі них показані операції, спрямовані на усунення або зменшення патологічних впливів зазначених факторів, що виконуються окремо, в поєднанні між собою або в комбінації з шкірно-пластичними операціями. Останні операції показані також при неможливості усунути або послабити вплив етіопатогенетичної фактора. Консервативна терапія Сучасна програма лікування ТЯ венозної етіології базується на принципі етапності. При лікуванні втя повинні враховуватися етіологічні фактори і патогенетичні механізми їх розвитку. Нерозумно розраховувати на успіх, застосовуючи у всіх випадках одне яке-небудь засіб (метод). Реалізуючи лікувальні підходи до втя, необхідно слідувати елементарним принципам: Від простого до складного. Від дешевого до більш дорогого (Савельєв В. С., Гологорскій В. А. 2001). Лікування трофічних виразок комплексне. При його проведенні необхідно дотримуватися три основних принципи: Лікування трофічних виразок має бути патогенетичним, т. Е. Направленим на нормалізацію трофіки тканин: відновлення кровообігу, наприклад висічення варикозно-розширених вен нижніх кінцівок, пластика артерій, видалення рубцево-змінених тканин при рубцево-трофічних виразках і т. д., т. е. лікування в першу чергу має бути направлено на основні патологічні процеси, що викликали утворення виразки. Одночасно або попередньо проведене місцеве лікування трофічних виразок має бути направлено на швидке очищення трофічних виразок від некротичних тканин, ліквідацію інфекції. З цією метою застосовують протеолітичні ферменти, вакуумирование, висічення виразок. Для прискорення регенерації тканин використовують фізіотерапевтичне лікування, пов'язки з препаратами, що поліпшують репаративні процеси (метилурацил, пентоксил). Значно прискорює загоєння виразок пересадка шкіри хворого (аутодермопластика). Важливе місце в комплексному лікуванні має займати загальнозміцнюючу лікування вітамінотерапія, повноцінне харчування, посилення анаболічних процесів. Антибактеріальна терапія З позиції сучасних поглядів успішна радикальна операція при хронічної венозної недостатності в ряді випадків здійсненна навіть при наявності відкритої трофічної виразки, але за умови ретельної санації потенційного джерела інфекції виразкової поверхні. При бактеріологічному дослідженні виразкових дефектів виявляється асоціативна аеробне мікрофлора з рівнем бактеріального обсіменіння в середньому 107 108 мікробних тіл на 1 грам тканини. За даними літератури, St. aureus виявлено в 43% випадків, Str. epidermidis в 25%, змішана флора в 15%, Ps. aeruginosa в 10%, Pr. vulgaris в 7% випадків (А. І. Кирієнко, Р. А. Григорян, В. Ю. Богачев, Л. І. Богданець 2001). Спектральна характеристика мікрофлори трофічної виразки може змінюватися; насамперед, це відбувається в госпітальних умовах, коли можлива контамінація госпітальними резистентними штамами, що збільшують локальний інфекційно-запальний процес (Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Лаберко Л. А., Нікітін В. Г., Оболенський В. Н., 1999). Відомо, що місцеве використання більшості антибіотиків безглуздо. Справа в тому, що вони під дією кислого середовища трофічних виразок швидко розщеплюються і инактивируются. У зв'язку з цим для місцевого лікування виразок слід застосовувати антисептичні препарати і ті деякі антибіотики, які стійкі при низьких значеннях р Н (бактробан та ін.). Найкращий клінічний ефект при запальних ускладненнях втя (перифокальний целюлліт) може бути отриманий при системному застосуванні антибіотиків. Мікробіологічний контроль патогенної флори бажаний при амбулаторному лікуванні, а при стаціонарному спостереженні необхідний. Місцеве лікування Невід'ємним компонентом комплексної противиразкової терапії при ХВН є раціональне місцеве лікування. Його регламент викликає найбільші суперечки серед фахівців. Незаперечним твердженням є теза про неможливість проведення радикальної хірургічної корекції венозної недостатності в умовах відкритої, а тим більше інфікованої виразки. У світлі вищевикладеного всі види місцевого лікування трофічних виразок можна розділити на чотири групи: хірургічне (висічення, вакуумирование, кюретаж та ін.); фізичне (лаваж, сорбційні покриття, лазеротерапія, озонотерапія та ін.); ферментативне; аутолітіческое. Вибір того чи іншого варіанту місцевого лікування визначається насамперед стадією ранового процесу, супутніми ускладненнями (дерматит, целюліт), індивідуальними особливостями пацієнта (наявність полівалентної алергії, непереносимості того чи іншого препарату), його фінансовими можливостями, а також готовністю хворого з співпраці (Васютке В . Я., Богачов В. Ю., 1999). Слід чітко уявляти, що різні комбінації і схеми використання місцевих лікувальних засобів слід будувати з урахуванням механізму їх дії і конкретної клінічної ситуації. Принциповою особливістю втя є відсутність чіткої стадійності ранового процесу. При цьому в межах одного виразкового дефекту можуть одночасно визначатися ознаки, відповідні фазам ексудації, грануляції та епітелізації. У цьому випадку конкретний регламент лікування визначається превалирующими проявами. Фаза екссудацііхарактерізуется рясним раневим виділенням, вираженою перифокальною запальною реакцією м'яких тканин, явищами некробіозу і бактеріальної контамінацією ТЯ. У цій фазі головними завданнями місцевого лікування є видалення некротичних тканин і деконтамінація виразки від патогенної мікрофлори. Еластична компресія щодня змінюваний багатошаровий бандаж з бинтів короткої та середньої розтяжності. Медикаментозне лікування антибіотики широкого спектру дії фторхінолонового або цефалоспоринового ряду, нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, кетопрофен), інфузії антиагрегантов (реополіглюкін зпентоксифілін), десенсибілізуюча терапія (Н1-гістамінові блокатори). Місцеве лікування щоденний двох-триразовий туалет виразки антисептичним розчином (еплан, диоксидин, хлоргексидин, Цитеал, слабкий розчин перманганату калію або фурациліну, відвари ромашки або череди), мазеві пов'язки (левосин, льовомеколь, діоксіколь та ін.), Спеціальні сорбирующие пов'язки (карбонет ). Перев'язувальні засоби з іммобілізованими в гелі биополимера лікарськими засобами, відповідно до призначення, дозволяють здійснити диференційований підхід до лікування виразок з урахуванням стадії раневого процесу. Іммобілізація лікарського засобу в біодеструктівном полімері забезпечує дозоване виведення його в рану. Присутність біодеградіруемих полімеру призводить до стимуляції регенераторних процесів вже на стадії неповного очищення виразки від мікрофлори, тобто практично з початку лікування. За даними Кравченко Т. В., 2001 використання в цій стадії перев'язувального засобу Актівтекс-ХФ - з хлоргексидином і фурагіном відзначалося зменшення висівання здебільшого грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. Зниження рівня обсіменіння виразок з 107 мікробних тіл на 1 см2 поверхні рани нижче критичного зафіксовано до 6 діб. Гемосорбция. У фазу проліферації, що характеризується початком епітелізації ТЯ і дозріванням сполучнотканинного рубця, необхідно надійно захистити останній від можливого зовнішнього механічного пошкодження, нівелювати вплив венозної гіпертензії і тканинних факторів, що сприяють виразкоутворення. Фізіотерапевтичне лікування. мед. ім. Дисс. канд. мед. Автореф. дис. канд. мед. наук. Дисс. канд. мед.