Мігрень: основні принципи лікування та профілактики

Часте вживання анальгетиків може викликати розвиток лікарсько індукованої (абузусной) головного болю, для профілактики якої слід уникати застосування простих анальгетиків> 15, а комбінованих> 10 днів на місяць. Під час мигренозной атаки для купірування нудоти і блювоти доцільно використовувати протиблювотні препарати, так як вони покращують всмоктування анальгетиків. Метоклопрамід виявляє помірну аналгетичну дію при оральному застосуванні і має високу ефективність при в / в введенні. Немає доказів того, що комбінація протиблювотної препарату з анальгетиком ефективніше окремо взятого анальгетика. Рекомендована доза метоклопрамида для дорослих і підлітків становить 20 мг, у дітей краще використовувати домперидон в дозі 10 мг, оскільки метоклопрамід володіє побічним екстрапірамідних ефектом. У табл. 2 представлені протиблювотні препарати, що застосовуються при лікуванні нападу мігрені. У порівняльних дослідженнях тріптани виявилися більш ефективними, ніж алкалоїди ріжків. Перевага алкалоїдів ріжків полягає в низькій частоті розвитку рецидиву болю у деяких пацієнтів. Проте не рекомендується призначати ці препарати пацієнтам з тривалими мігренознимі атаками або з частими рецидивами болю. Доведеною ефективністю володіють ерготаміну тартрат і дигідроерготамін в дозі 2 мг (лікарські форми для орального і ректального введення). Алкалоїди ріжків можуть зменшувати лікарсько индуцированную головний біль дуже швидко, причому в низьких дозах. Проте слід обмежувати прийом даних препаратів 10 днями на місяць. Основними побічними діями є нудота, блювання, парастезии і ерготизм (конвульсивна і гангренозна форма). Протипоказання для призначення алкалоїдів ріжків: серцево-судинні та церебрально-васкулярні захворювання, хвороба Рейно, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, вагітність і період лактації. Агоністи 5НТ1B / 1D-рецепторів суматриптан, золмітриптан, наратриптан, різатріптан, алмотріптан, Елетриптан і фроватріптан (група триптанов) застосовують тільки при мігрені і не використовують для лікування будь-якої іншої головного болю, за винятком кластерної. Різні види триптанов, що застосовуються для лікування мігренозного головного болю, представлені в табл. 3. Ефективність всіх триптанов була доведена у великих плацебоконтро-ліруемих дослідженнях. Дослідження порівняльної ефективності суматриптану і золмітриптану з комбінацією АСК + метоклопрамід показали, що тріптани або також ефективні, або незначно ефективніше АСК. Близько 60% пацієнтів, що не відповідають на терапію нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), відповідають на терапію триптанами. П / к введення суматриптану в дозі 6 мг набагато більш ефективно, ніж в / в введення АСК 1000 мг, але супроводжується розвитком більшого числа побічних ефектів. Тріптани можуть бути ефективні в будь-який час мигренозной атаки, але чим раніше прийнятий тріптани, тим вище його ефективність. Використання триптанов обмежено 9 днями в місяць, ризик хронізації головного болю значно підвищується при вживанні триптанов> 12 днів на місяць. Всі тріптани можуть викликати лікарсько индуцированную (абузусной) головний біль. У той же час тріптани, незважаючи на відносно високу їх вартість, відносяться до препаратів, застосування яких при лікуванні мігрені є найбільш фармаекономіческі доцільним. Одна з типових проблем лікування мигренозной атаки повернення посиленою головного болю після лікарського купірування болю протягом 24 год. Приблизно у 15-40% (залежно від ефективності препарату) пацієнтів, що використовують оральні форми триптанов, виникає рецидив головного болю. У більшості випадків ефективна друга доза триптану. При неефективності першої дози триптану застосування другої дози препарату недоцільно. Використання комбінації НПЗП з триптанов (напроксен і суматриптан) сприяє зменшенню рецидивуючої головного болю. При застосуванні суматриптану були описані серйозні побічні явища, такі як інфаркт міокарда, порушення ритму серця, інсульт. Поширеність таких явищ становить 1: 1 000 000. Існують дані про побічні явища інших триптанов і ерготаміну тартрату, проте вони виникають у випадку якщо у таких пацієнтів були протипоказання до призначення триптанов або діагноз мігрень був виставлений неправильно. У популяційних дослідженнях не виявлено підвищення ризику розвитку судинних ускладнень у пацієнтів, що приймали тріптани, у порівнянні з таким у групі здорових людей. В цілях безпеки не слід приймати тріптани під час аури, найбільш доцільно їх застосування при першому відчутті головного болю. Прийом триптанов під час аури до розвитку головного болю ефекту не дає. Незважаючи на те що відмінності між представниками цього класу препаратів незначні, тріптани може бути ефективний навіть у тому випадку, коли попередній препарат не надав належної дії. Найефективнішим препаратом є ін'єкційний суматриптан для п / к введення, його дія настає через 10 хв. При пероральному застосуванні ефект від різатріптана і елетриптану досягається через 30 хв, а від суматриптану, алмотріптана і золмітриптану через 45-60 хв, наратриптан і фроватріптан починають діяти через 4 ч. Золмітриптан у формі назального спрею надає дію швидше, ніж оральна форма препарату. Зменшення болю протягом перших 2 год є найважливішим параметром ефективності і відзначається у 80% пацієнтів при п / к введенні суматриптану. Назальний спрей суматриптана аналогічний за ефективністю оральної формі препарату в дозах 50 і 100 мг. Оральні форми суматриптану в дозі 25 мг менш ефективні в порівнянні з більш високими дозами, проте характеризуються меншою кількістю побічних явищ. Суматриптан в супозиторіях дає такий же ефект, як і оральні форми в дозах 50 і 100 мг, і його слід призначати пацієнтам з вираженою нудотою і блювотою. Наратриптан і фроватріптан (2,5 мг) менш ефективні, ніж суматриптан (50 і 100 мг), але володіють меншими побічними діями. Клінічний ефект у цих двох триптанов настає набагато пізніше в порівнянні з іншими триптанами. Різатріптан в дозі 10 мг трохи ефективніше суматриптану в дозі 100 мг. Оральний золмітриптан 2,5 і 5 мг, алмотріптан 12,5 мг і елітріптан 40 мг однакові по ефективності і побічних явищ. Елетриптан в дозі 80 мг найефективніший оральний тріптани, однак він також має побічними ефектами. Найбільше число рецидивів головного болю відзначають після п / к введення суматриптану. При прийомі наратриптан і фроватріптана спостерігається найнижче число рецидивів головного болю. Можна припустити, що тріптани з великим періодом напіввиведення характеризуються менш високою ймовірністю розвитку рецидиву головного болю, однак якщо виявиться, що фроватріптан володіє таким же рівнем виникнення рецидиву, як і суматриптан, то описане вище припущення може бути піддано сумніву. Іншою проблемою є суперечливість ефективності в клінічній практиці. З цієї причини ефективність вважається хорошою, якщо купировались 2 атаки з 3. Показано, що застосування різатріптана в комбінації з дексаметазоном більш ефективно, ніж використання його в якості монотерапії, однак призначення такої комбінації пов'язано з високим ризиком розвитку побічних явищ. Існують нечисленні докази ефективності в / в введення препаратів вальпроєвої кислоти 300800 мг і флунаризин, застосовуваних в якості засобів абортивною терапії для купірування нападу мігрені. При цьому продемонстрована ефективність трамадолу в поєднанні з парацетамолом. Однак опіоїди малоефективні при купировании мігренозного головного болю, крім того, на сьогоднішній день відсутні сучасні контрольовані дослідження з вивчення даних препаратів, тому опіоїди і транквілізатори не повинні використовуватися для терапії нападу мігрені атаки. Профілактика нападу мігрені Бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, протиепілептичні препарати, НПЗП, антидепресанти та інші лікарські засоби відносяться до препаратів, що застосовуються для профілактики мігрені і володіє високою ефективністю, переносимістю і великий доказовою базою. Використання цих препаратів грунтується на емпіричному досвіді, але не на доведених патофізіологічних концепціях. Питання про призначення профілактичного лікування з пацієнтом слід обговорювати акуратно. Кожного пацієнта необхідно поставити до відома про ефективність препаратів, їх побічні ефекти та взаємодії з іншими лікарськими засобами. На даний момент загальноприйнятих показань для початку профілактичної терапії не існує. Згідно консенсусу групи фахівців Європейської федерації неврологічних спільнот вирішення питання про початок профілактичного лікування мігрені необхідно в таких ситуаціях: виражене зниження якості життя, трудової активності та погіршення успішності у навчанні; 2 мігренозних атак на місяць; неможливість купірування мігренозних атак препаратами для лікування гострої мигренозной болю; часті, дуже тривалі або дискомфортні аури. Профілактичне лікування мігрені вважається успішним, якщо число атак мігрені в місяць знизилося на 50% і більше протягом 3 міс. Для кращого підбору терапії пацієнту слід вести щоденник головного болю. Препарати, рекомендовані для профілактики мігрені, представлені в табл. 4. Препарати 2-й і 3-й лінії призначають у тому випадку, коли препарати 1-й лінії неефективні, протипоказані або коли у пацієнта є коморбідних розлади, які можуть бути куповані препаратами 2-й і 3-й лінії.