Принципи терапії нейропатичного болю

Принципи терапії нейропатичного болю ступінчастою ФАРМАКОЛОГІЧНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ нейропатичного болю (Керівництво Канадської асоціації по вивченню болю) Нефармакологічні втручання, включаючи фізіотерапію, і психотерапевтичні методики є важливими аспектами оптимізації лікування нейропатичного болю. ПРЕПАРАТИ ПЕРШОЇ ЛІНІІПрепаратамі першої лінії в терапії нейропатичного болю яляются трициклічніантидепресанти, габапентин і прегабалін. Розумно почати лікування з трициклічного антидепресанту або протисудомних препаратів - габапентина, прегабаліну. Вторинні аміни трициклічних антидепресантів (нортриптилин і дезипрамін) мають кращу переносимість, ніж третинні (амітриптилін і імізін), і мають зіставну болезаспокійливу ефективність. Амітриптилін не рекомендується призначати особам похилого віку внаслідок його седативного дії і таких побічних ефектів, як констіпація і затримка сечі. При прийомі антидепресантів досягнення анальгезирующего ефекту займає близько двох тижнів, про що необхідно повідомляти пацієнтам для оптимізації комплаенса. Габапентин і прегабалін, що мають, мабуть, подібні механізми дії, ефективність та профілі безпеки, дозволяють більш швидке титрування, ніж антидепресанти. Прегабалін, близький з фармакокінетики до габапентину, призначається дворазово протягом доби. Якщо трициклічніантидепресанти неефективні, переходять на прийом протисудомних препаратів (або навпаки). Якщо трициклічніантидепресанти забезпечують лише частковий ефект, доцільно доповнити терапію антиконвульсантами. ПРЕПАРАТИ ДРУГИЙ ЛІНІІПрепарати другої лінії після трициклічнихантидепресантів - селетівние інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІОЗСН), оскільки трициклічніантидепресанти мають більш доведеною ефективністю та економічно доступніше. Однак трициклічніантидепресанти мають більш виражені побічні ефекти і протипоказані особам з тяжкими серцево-судинними захворюваннями. Зважаючи сприятливого профілю переносимості лідокаїн є препаратом вибору для осіб похилого віку з локальної нейропатичного болю, такий як постгерпетична невралгія. ПРЕПАРАТИ ТРЕТЬОЇ ЛІНІЇ Препарати третьої лінії - трамадолу або анальгетиків опиоидного ряду при неефективності препаратів першої та другої лінії. У періоді титрації препаратів першої та другої лінії для досягнення адекватного знеболення може бути корисним використання комбінації опіатів короткої дії, таких як оксикодон і ацетоминофен. У разі отримання неадекватної реакції на проведену терапію початкова підтримуюча доза анальгезирующего засобу може бути розрахована на підставі добової дози опіатів короткої дії. Виражений больовий синдром може вимагати призначення комбінованої терапии:•антидепрессант•антиконвульсант•наркотический анальгетик Доцільність такого підходу підтверджує дослідження, яке повідомляє про посилення анальгезирующего ефекту при використанні комбінації морфін - габапептін, щодо монотерапії цими анальгетиками. !!! при призначенні наркотичних анальгетиків необхідно взяти до уваги обов'язкове спостереження за пацієнтами з метою виявлення ризику розвитку звикання, а також деякі складнощі, пов'язані з веденням документації, що стосується виписування наркотичних анальгетиків ПРЕПАРАТИ ЧЕТВЕРТОЮ ЛІНІІПрепарати четвертої лінії терапії включають канабіноїди (дронабінола, тетрагідроканнабінол), метадон та протисудомні кошти з менш вираженими анальгезирующими властивостями, такі як ламотриджин, топірамат і вальпроєва кислота. Їх застосовують у разі неефективності або неможливості застосування вищеперелічених засобів. Дані препарати можна розглядати в якості засобів додаткової терапії при відсутності небажаних ефектів лікарської взаємодії і полипрагмазии. ДОВІДКОВІ МАТЕРІАЛИАмітріптілін (Amitriptyline) Фармакологічна група - антидепресанти. Фармакологічна дія - тимолептичну, антидепресивну, анксіолітичну, седативну. Інгібує зворотне захоплення нейромедіаторів (норадреналіну, серотоніну та ін.) Пресинаптичними нервовими закінченнями нейронів, викликає накопичення моноамінів в синаптичної щілини і підсилює постсинаптичну импульсацию. При тривалому застосуванні знижує функціональну активність (десенсітізація) бета-адренергічних і серотонінових рецепторів мозку, нормалізує адренергічну і серотонінергічну передачу, відновлює рівновагу цих систем, що порушується при депресивних станах. Блокує м-холино- і гістамінові рецептори ЦНС. При прийомі всередину швидко і добре всмоктується з ШКТ. Біодоступність амитриптилина при різних шляхах введення становить 30-60%, його метаболіту - нортриптиліну - 46-70%. Cmax в крові після прийому внутрішньо досягається через 2,0-7,7 год. Терапевтичні концентрації в крові для амітриптиліну - 50-250 нг / мл, для нортриптиліну - 50-150 нг / мл. Зв'язування з білками крові становить 95%. Легко проходить, як і нортриптилин, через гістогематичні бар'єри, включаючи гематоенцефалічний бар'єр, плацентарний, проникає в грудне молоко. T1 / 2 складає 10-26 ч, у нортриптиліну - 18-44 ч. У печінці піддається біотрансформації (деметилювання, гідроксилювання, N-окислення) і утворює активні - нортриптилін, 10-гідрокси-амітриптилін, і неактивні метаболіти. Виводиться нирками (головним чином у вигляді метаболітів) протягом декількох днів. При тривожно-депресивних станах зменшує тривогу, ажитацію і депресивні прояви. Антидепресивну дію розвивається протягом 2-3 тижнів після початку лікування. При раптовому припиненні прийому після тривалого лікування можливий розвиток синдрому відміни. Протипоказання. Гіперчутливість, глаукома, епілепсія, гіперплазія передміхурової залози, атонія сечового міхура, паралітична непрохідність кишечника, пилоростеноз, інфаркт міокарда в анамнезі, застосування інгібіторів МАО в попередні 2 тижні, вагітність, годування груддю, дитячий вік до 6 років (для ін'єкційних форм - до 12 років). Обмеження до застосування. З обережністю застосовують при ІХС, аритмії, серцевої недостатності. Протипоказано при вагітності. На час лікування слід припинити грудне вигодовування. Побічна дія. Блокада периферичних м-холінорецепторів: сухість у роті, затримка сечовипускання, запор, порушення зору, акомодації, посилене потовиділення. З боку ЦНС: сонливість, запаморочення, тремор. З боку серцево-судинної системи: тахікардія, ортостатична гіпотензія, підвищення тиску, порушення провідності, зміни ЕКГ (особливо QRS). Алергічні реакції: шкірний висип та ін. Взаємодія. Несумісний з інгібіторами МАО. Потенціює ефект сполук, що пригнічують ЦНС (у т. Ч. Седативних, снодійних, алкоголю), симпатоміметиків, протипаркінсонічних засобів, послаблює - гіпотензивних і протисудомних препаратів. Індуктори мікросомального окислення (барбітурати, карбамазепін) знижують, а циметидин підвищує концентрацію в плазмі. Передозування. Симптоми: галюцинації, судоми, делірій, кома, порушення серцевої провідності, екстрасистолія, шлуночкові аритмії, гіпотермія та ін. Лікування: промивання шлунка, прийом суспензії активованого вугілля, проносних, підтримання температури тіла, моніторинг функції серцево-судинної системи не менше 5 днів; при важких холинолитических симптомах (гіпотензія, аритмія, кома) - 0,5-2 г фізостигміну в / м або в / в. Гемодіаліз і форсований діурез неефективні. Спосіб застосування та дози. Всередину, не розжовуючи, після їжі, дорослим у початковій дозі - по 25 мг 2-4 рази на добу. Максимальні дози для амбулаторного лікування - до 150 мг / добу, в стаціонарі - до 300 мг / добу, у літніх хворих - до 100 мг / добу. В / м або в / в (вводити повільно) у дозі 20-40 мг 4 рази на добу. Ін'єкції поступово замінюють прийомом всередину. Курс лікування не більше 6-8 міс. Особливі вказівки. З обережністю застосовують при ІХС, аритмії, блокадах серця, серцевої недостатності, інфаркті міокарда, артеріальної гіпертензії, інсульті, хронічному алкоголізмі, тиреотоксикозі, на тлі терапії препаратами щитовидної залози. На тлі терапії амітриптиліном необхідна обережність при різкому переході у вертикальне положення з положення "лежачи" або "сидячи". При різкому припиненні прийому можливий розвиток синдрому відміни. Амітриптилін в дозах більше 150 мг / добу знижує поріг судомної готовності; слід враховувати ризик розвитку епілептичних нападів у схильних хворих, а також за наявності інших факторів, що підвищують ризик розвитку судомного синдрому (в т. ч. при ушкодженнях головного мозку будь-якої етіології, одночасному застосуванні антипсихотичних препаратів, в період відмови від етанолу або відміни лікарських засобів, володіють протисудомну активність). Слід враховувати, що у пацієнтів з депресією можливі суїцидальні спроби. У поєднанні з електросудорожної терапією слід застосовувати тільки за умови ретельного медичного спостереження. У схильних пацієнтів і пацієнтів похилого віку може провокувати розвиток лікарських психозів, переважно в нічний час (після відміни препарату проходять протягом декількох днів). Може викликати паралітичну кишкову непрохідність, переважно у пацієнтів з хронічним запором, літнього віку або у пацієнтів, змушених дотримуватися постільного режиму. Перед проведенням загальної або місцевої анестезії слід попереджати анестезіолога про те, що пацієнт приймає амітриптилін. При тривалому застосуванні спостерігається збільшення частоти карієсу. Можливе підвищення потреби в рибофлавіні. Амітриптилін можна застосовувати не раніше, ніж через 14 днів після відміни інгібіторів МАО. Не слід застосовувати одночасно з адрено-і симпатоміметиками, в т. Ч. З епінефрином, ефедрином, ізопреналіном, норепінефрином, фенілефрину, фенілпропаноламіном. З обережністю застосовують одночасно з іншими препаратами, які мають антихолінергічну дію. Під час прийому амітриптиліну не допускати вживання алкоголю. Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами У період лікування слід утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають підвищеної уваги і швидких психомоторних реакцій. Габапентин (Gabapentin) Фармакологічна дія. Протиепілептичний засіб. За хімічною структурою має схожість з GABA, що виконує функцію гальмівного медіатора в ЦНС. Вважають, що механізм дії габапентину відрізняється від інших протисудомних засобів, що діють через синапси GABA (включаючи вальпроат, барбітурати, бензодіазепіни, інгібітори GABA-трансамінази, інгібітори захоплення GABA, агоністи GABA і пролекарства GABA). У дослідженнях in vitro показано, що габапентин характеризується наявністю нового пептидного місця зв'язування в тканинах мозку щурів, включаючи гіпокамп і кору головного мозку, яке може мати відношення до противосудорожной активності габапентину та його похідних. Габапентин в клінічно значущих концентраціях не зв'язується з іншими звичайними препаратами і нейромедіаторної рецепторами в мозку, в т. Ч. З GABAA-, GABAB-, бензодіазепіновими рецепторами, рецепторами глютамата, гліциновими або N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторами. Остаточно механізм дії габапентину не встановлений. Фармакокінетика. Габапентин абсорбується з ЖКТ. Після вживання Cmax габапентину в плазмі досягається через 2-3 ч. Абсолютна біодоступність становить близько 60%. Прийом одночасно з їжею (в т. Ч. З високим вмістом жирів) не впливає на фармакокінетику габапентину. Габапентин не зв'язується з білками плазми і має Vd 57.7 л. У пацієнтів з епілепсією концентрація габапентину в спинномозковій рідині становить 20% від відповідних Css в плазмі наприкінці інтервалу дозування. Габапентин виводиться тільки нирками. Ознак біотрансформації габапентину в організмі людини не виявлено. Габапентин не індуцируется оксидази, що беруть участь у метаболізмі лікарських засобів. Виведення препарату найкраще описується за допомогою лінійної моделі. T1 / 2 не залежить від дози і становить в середньому 5-7 ч. Кліренс габапентину знижується у осіб похилого віку та у пацієнтів з порушеннями функції нирок. Константа швидкості виведення, плазмовий і нирковий кліренс габапентину прямо пропорційні кліренсу креатиніну. Габапентин видаляється з плазми при гемодіалізі. Значення концентрацій габапентину в плазмі у дітей були схожі з дорослими. Показання. Лікування невропатичного болю у дорослих у віці старше 18 років; монотерапія парціальних судом з вторинною генералізацією і без неї у дорослих та дітей старше 12 років; в якості додаткового засобу при лікуванні парціальних судом з вторинною генералізацією і без неї у дорослих та дітей віком 3 роки і старше. Побічна дія. З боку ЦНС і периферичної нервової системи: амнезія, атаксія, сплутаність свідомості, порушення координації рухів, депресія, запаморочення, дизартрія, підвищена нервова збудливість, ністагм, сонливість, порушення мислення, тремор, судоми, амбліопія, диплопія, гіперкінезія, посилення, ослаблення або відсутність рефлексів, парестезії, тривога, ворожість, порушення ходи. З боку травної системи: зміна фарбування зубів, діарея, підвищення апетиту, сухість у роті, нудота, блювання, метеоризм, анорексія, гінгівіт, біль у животі, панкреатит, зміни функціональних проб печінки. З боку системи кровотворення: лейкопенія, зниження числа лейкоцитів, тромбоцитопенічна пурпура. З боку дихальної системи: риніт, фарингіт, кашель, пневмонія. З боку кістково-м'язової системи: міалгія, артралгія, переломи кісток. З боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, прояви вазодилатації. З боку сечовидільної системи: інфекції сечових шляхів, нетримання сечі. Алергічні реакції: мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона. Дерматологічні реакції: мацерація шкіри, акне, свербіж, висипи. Інші: болі в спині, втома, набряки, імпотенція, астенія, нездужання, набряклість обличчя, збільшення маси тіла, випадкова травма, астенія, грипоподібний синдром, коливання вмісту глюкози в крові, у дітей - вірусна інфекція, середній отит. Протипоказання. Підвищена чутливість до габапентину. Застосування при вагітності та годуванні груддю. Адекватних і суворо контрольованих досліджень щодо безпеки застосування габапентину при вагітності та в період лактації у людини не проводилося. При необхідності застосування при вагітності та в період лактації слід ретельно зважити очікувану користь терапії для матері та потенційний ризик для плоду або немовляти. Габапентин виділяється з грудним молоком. При застосуванні в період лактації характер дії габапентину на немовля не встановлений. Особливі вказівки. Різке припинення терапії протисудомними засобами у хворих з парціальними судомами може провокувати судомний статус. У разі необхідності знижувати дозу, відміняти габапентин або замінювати його на альтернативний засіб слід поступово протягом мінімум 1 тижня. Габапентин не є ефективним засобом для лікування абсансних судомних нападів .. При спільному застосуванні з іншими протисудомними засобами були зареєстровані помилково-позитивні результати тесту визначення білка в сечі. Для визначення білка в сечі рекомендується користуватися більш специфічним методом преципітації сульфосалициловой кислоти. Пацієнтам з порушеннями функції нирок, а також хворим, які знаходяться на гемодіалізі потрібна корекція режиму дозування. Пацієнтам літнього віку може знадобитися корекція режиму дозування габапентину у зв'язку з тим, що у цієї категорії хворих можливе зменшення ниркового кліренсу. Ефективність та безпека терапії невропатичного болю у пацієнтів віком до 18 років не встановлені. Ефективність та безпека монотерапії габапентином при лікуванні парціальних судом у дітей у віці до 12 років і додаткової терапії габапентином при лікуванні парціальних судом у дітей у віці до 3 років не встановлені. У період лікування не допускати вживання алкоголю. Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами До визначення індивідуальної реакції на лікування пацієнт повинен утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, пов'язаних з необхідністю концентрації уваги і підвищеної швидкості психомоторних реакцій. Лікарська взаємодія. При одночасному застосуванні з антацидами зменшується всмоктування габапентину з ШКТ. При одночасному застосуванні з фелбаматом можливе збільшення T1 / 2 фелбамату. При одночасному застосуванні описаний випадок підвищення концентрації фенітоїну в плазмі крові. Спосіб застосування та дози. Внутрішньо, незалежно від прийому їжі. Постгерпетична невралгія: в 1-й день лікування - 300 мг / добу одноразово, у 2-й день - 1600 мг / добу (в 2 прийоми), в 3-й день 900 мг / добу (в 3 прийоми). При необхідності для зниження болю в подальшому дозу можна збільшувати до 1800 мг / добу (в 3 прийоми). Запобіжні заходи. Особливі вказівки. Фармакокінетика. Фармакокінетика прегабаліну в діапазоні рекомендованих добових доз носить лінійний характер, межиндивидуальная варіабельність низька (<20%). фармакокінетику препарату при повторному застосуванні можна передбачити на підставі даних прийому одиничної дози. отже, необхідність в регулярному мониторировании концентрації прегабаліну немає. cmax в плазмі досягається через 1 год як при одноразовому, так і повторному застосуванні. при повторному застосуванні рівноважний стан досягається через 24-48 ч. всмоктування прегабаліну погіршується під впливом їжі. препарат не зв'язується з білками плазми. після прийому міченого прегабаліну приблизно 98% радіоактивної мітки визначалося в сечі в незміненому вигляді. частка n-метилованого похідного прегабаліну, який є основним метаболітом, що виявляється в сечі, становила 0.9% від дози. не відмічено ознак рацемізації s- енантіомера прегабаліну в r-енантіомер. показання. режим дозування. побічна дія. спостережувані явища були зазвичай легкими або помірними. частота відміни прегабаліну і плацебо через небажаних реакцій склала 13% і 7% відповідно. основними небажаними ефектами, які вимагали припинення лікування, були запаморочення і сонливість. з обережністю слід призначати препарат при нирковій недостатності, при наявності рідкісних спадкових захворювань. адекватних даних про застосування прегабаліну при вагітності немає. в експериментальних дослідженнях на тваринах препарат надавав токсичну дію на репродуктивну функцію. у зв'язку з цим препарат лірика можна призначати при вагітності тільки в тому випадку, якщо передбачувана користь для матері явно переважує можливий ризик для плоду. при застосуванні препарату лірика жінки репродуктивного віку повинні користуватися адекватними методами контрацепції. відомостей про виведення прегабаліну з грудним молоком у жінок немає. однак в експериментальних дослідженнях встановлено, що він виводиться з грудним молоком у щурів. у зв'язку з цим під час лікування препаратом лірика грудне вигодовування рекомендується припинити. особливі вказівки. до тих пір, поки пацієнти не оцінять можливі ефекти препарату, вони повинні дотримуватися обережності. використання в педіатрії. вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами. препарат лірика може викликати запаморочення і сонливість і, відповідно, вплинути на здатність керувати автомобілем та користуватися складною технікою. пацієнти не повинні керувати автомобілем, користуватися складною технікою або виконувати інші потенційно небезпечні види діяльності, поки не буде визначена індивідуальна реакція пацієнта на прийом препарату. передозування. прегабалін виводиться з сечею в основному у незміненому вигляді, піддається мінімальному метаболізму у людини (у вигляді метаболітів з сечею виводиться менше 2% дози), не пригнічує метаболізм інших лікарських речовин in vitro і не зв'язується з білками плазми, тому він навряд чи здатний вступати в фармакокінетична взаємодія. не виявлено ознак клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії прегабаліну з фенітоїном, карбамазепіном, вальпроєвої кислотою, ламотриджином, габапентином, лоразепамом, оксикодоном або етанолом. встановлено, що пероральні гіпоглікемічні препарати, діуретики, інсулін, фенобарбітал, тіагабін і топирамат не чинять клінічно значущого впливу на кліренс прегабаліну. при застосуванні пероральних контрацептивів, що містять норетистерон та / або етинілестрадіол, одночасно з прегабаліном рівноважна фармакокінетика обох препаратів не змінювалася. прегабалін, мабуть, посилює порушення когнітивної та рухової функцій, викликані оксикодоном. прегабалін може посилити ефекти етанолу і лоразепама. фармакокінетика. показання. режим дозування. тривалість лікування визначається індивідуально. побічна дія. протипоказання. особливі вказівки. у період лікування не допускати вживання алкоголю. вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами.