2 Діагностика, диференціальна діагностика і лікування захворювань органів травлення Навчальний посібник Іваново 2008 УДК ББК П Діагностика, диференціальна діагностика і лікування захворювань

 «Діагностика, диференціальна діагностика і лікування захворювань органів травлення Навчальний посібник Іваново 2008 УДК ББК П Діагностика, диференціальна діагностика і лікування захворювань ...» Первинні і вторинні імунодефіцитні стани підвищують ризик виникнення злоякісних новоутворень. За рекомендацією ВООЗ слід розрізняти передракові стани (умови) і передракові зміни слизової оболонки шлунка, які вимагають обов'язкового диспансерного спостереження. Передраковими станами вважаються оперований шлунок, перніціозна анемія, виразка шлунка. До передракових змін відносять порушення проліферації (хвороба Менетрие, аденоматозу), дисплазію шлункового епітелію II-III ступеня. За гістологічною будовою серед злоякісних епітеліальних пухлин найбільш часті аденокарциноми (папілярна, тубулярная, муцинозная, перстневидно-клітинний рак). Рідше спостерігаються залозисто-плоскоклітинний рак, плоскоклітинний рак, недиференційований рак. Клінічна картина. Так званий синдром малих ознак свідчить про далеко зайшов процесі. Зміна самопочуття, безпричинна загальна слабкість, зниження працездатності, невмотивоване зниження апетиту, іноді аж до відрази до їжі або окремими її видами (м'ясо, риба та ін.), Явища «шлункового дискомфорту» (відчуття переповнення шлунка, відчуття розпирання, важкість у надчеревній ділянці , іноді нудота і блювота), безпричинне прогресуюче схуднення (без виражених шлункових розладів), стійка анемія, депресія (втрата інтересу до навколишнього, до праці, відчуженість, апатія). Симптоматика раку шлунка залежить від його локалізації, характеру росту і метастазування. Для раку пілоричного відділу характерні порушення евакуації зі шлунка, рак кардії зазвичай супроводжується дисфагією, рак тіла шлунка довгий час може виявлятися тільки загальними порушеннями (слабкість, зниження апетиту, зменшення маси тіла, депресія). Для із'язвіться карциноми характерні шлункова диспепсія, біль у надчеревній ділянці; нерідко першим проявом пухлини буває шлункову кровотечу. У деяких випадках спостерігається лихоманка. Для раннього виявлення раку шлунка найбільш інформативно ендоскопічне дослідження. Розрізняють поверхневу, бляшкоподібний, поліповідную і виразкову форми раннього раку. Виявляються ділянки локальної гіперемії зі стійкими фіброзними накладеннями і контактної кровоточивістю, згладженість слизової оболонки, поліповідних і подушкообразних вибухне, а також зони утягнутості рельєфу. Принципово важливо розглядати будь осередкове ураження слизової оболонки як потенційно злоякісне і проводити множинні біопсії (4-8 фрагментів) з різних ділянок зазначених утворень. У відсутність морфологічного (гістологічного та цитологічного) підтвердження припущення про пухлину дослідження слід повторити через 10-14 днів. Рентгенологічне дослідження шлунку дозволяє в деяких випадках припустити можливість раннього раку шлунка. До найбільш важливих рентгенологічних ознаками відносяться: наявність мінімальних, обмежених за площею ділянок перебудови рельєфу слизової оболонки шлунка з потовщенням, хаотичним розташуванням складок, стійким потовщенням однієї з них; наявність повторюваного на рентгенограмах депо барію серед потовщених або деформованих складок; виявлення на невеликій ділянці сглаженности складок слизової оболонки, нерівності, шорсткості, зазубреності контуру шлунка. Пізня діагностика зазвичай не представляє великих труднощів. При рентгенологічному дослідженні екзофітно зростаюча пухлина проявляється дефектом наповнення неправильної форми, при розпаді пухлини утворюється депо барію. При інфільтративному (ендофітний) раку рельєф слизової оболонки може істотно не змінюватися, проте складки слизової стають потовщеними, ригідними, що мало змінюються в ході дослідження, шлунок деформується. При пілороантрального локалізації пухлини рано виявляються ознаки стенозу і порушується евакуація зі шлунка. Гастроскопіческом картина пізніх стадій раку шлунка досить характерна. Виділяють 2 основних типи раку: рак з переважно екзофітним ростом (поліпозний і виразок) і рак з переважно ендофітний інфільтруючим ростом (інфільтративно-виразковий і дифузний). Поліпозно рак - чітко відмежована пухлина з широкою основою, яка виступає в просвіт шлунка. Поверхня пухлини нерівна, горбиста, нерідко на вершині вузла відзначається некроз. Виразок рак характеризується виразкою з високими і широкими краями. Краї виразки нерівні, подритие і мають вигляд валу, значно підноситься над поверхнею слизової оболонки. Дно ракової виразки, як правило, нерівне, покрито брудно-сірим або темно-коричневим нальотом. У дні виразки можна бачити згустки крові і тромбірованние судини. Інфільтративно-виразковий рак має вигляд виразки, розташованого в центрі инфильтративного ділянки слизової оболонки. Вал нерідко відсутня або неявно виражений і не оточує всю виразку. Складки обриваються у краю виразки, не змінюються при роздуванні повітрям. Слизова оболонка в цій зоні бледносерого, іноді жовтувато-червоного кольору. Дифузний рак не має чітких меж. При подслизистом зростанні ендоскопічна діагностика раку досить важка і грунтується на таких непрямих ознаках, як ригідність стінки в зоні ураження, ледь вловимі зміни рельєфу і забарвлення слизової оболонки. Лікування. Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка залишається хірургічний. Хіміотерапія як самостійний метод застосовується тільки при неможливості виконати операцію. Променева терапія малоефективна. 3. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПРИ СИНДРОМІ кишкової диспепсії Для кишкової диспепсії типові плескіт, бурчання в животі, локалізовані головним чином в середній і нижній його частині, метеоризм, посилене газовиділення (флатуленція), проноси, запори або чергування їх. Больовий синдром зазвичай виражений нерізко і обумовлений метеоризмом, спастичними явищами. Діарея (пронос) - прискорене (понад 2 разів на добу) виділення рідких випорожнень, пов'язане з прискореним проходженням вмісту по кишках, порушенням всмоктування води та електролітів і підвищеним слизоутворенням. Розрізняють діарею гостру, яка раптово виникає і триває до двох тижнів, і хронічну, триваючу більше двох тижнів або має рецидивуючий перебіг. В основі діагностичного пошуку лежить принцип розмежування синдрому діареї на дві групи - інфекційного та неінфекційного походження. Це перше питання, яке повинен вирішити лікар при проведенні диференціальної діагностики. Не менш важливим є виділення діареї у вигляді моносимптома, не визначального тяжкість основного захворювання, або навпаки - як провідного клінічного синдрому зі своїми характерними особливостями, що вимагає проведення спеціальної лабораторної діагностики, а також диференційованої етіотропної і патогенетичної терапії. Гостра діарея з раптовим початком, виникаючи у раніше здорових людей, зазвичай носить інфекційний характер. На користь інфекційної природи діареї говорять дані епідеміологічного анамнезу: прийом їжі, приготованої з порушенням санітарних і технологічних умов, вживання води з неперевірених джерел, недотримання правил особистої гігієни, наявність хворих кишковими хворобами в сім'ї, на роботі. Інфекційна діарея супроводжується лихоманкою, головним болем, анорексією, блювотою, нездужанням і миалгиями. Етіологія її може бути вірусної, бактеріальної та протозойні. На початкових етапах діагностики встановити етіологічний діагноз виниклого спорадичного випадку диарейного захворювання важко. У цій ситуації найбільш виправдана постановка синдромального діагнозу, що відображає переважне ураження того чи іншого відділу шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з цим найбільш часто вживаються такі формулювання, як гастроентерит, ентерит, ентероколіт, коліт і гастроентероколіт. Ентерит проявляється бурчанням і «переливанням» в животі, нерідко чутним і на відстані, періодичними болями по всьому животу або в області пупка, імперативними позивами на дефекацію, рясним нечастим рідким стільцем. Випорожнення водянисті, з грудками неперетравленої їжі внаслідок порушення ферментативних процесів і всмоктування в тонкій кишці. Забарвлення випорожнень світла, золотисто-жовта або зеленувата за рахунок присутності незмінених жовчних пігментів, підвищеної перистальтики і швидкого просування вмісту кишечника. При важких гострих ентеритах випорожнення можуть мати вигляд напівпрозорої белесоватой каламутній рідини з пластівчастими або висівковоподібними зваженими частинками, які після відстою утворюють осад. При пальпації живота відзначаються бурчання, «шум плескоту» по ходу тонкої і товстої кишок, тонка кишка не инфильтрирована. Для захворювань, при яких ентерит є головним синдромом, характерний розвиток зневоднення. Коліт характеризується періодичними болями в нижній частині живота, частіше в лівій клубової області, помилковими позивами на дефекацію, тенезмами, відчуттям неповного звільнення кишківника після дефекації. Для колітіческогосиндрому типові гомогенний характер випорожнень, їх кашкоподібна або напіврідка консистенція, наявність патологічних домішок - слизу, крові, гною. При важких колітах, що супроводжуються частим стільцем, випорожнення з кожною дефекацією стають все більш мізерними, втрачають каловий характер. При розвитку геморагічного процесу в термінальних відділах товстої кишки стілець складається з однієї слизу з прожилками крові («ректальний плювок»). Коли крововиливи і некроз локалізуються переважно в правій половині товстої кишки, слиз рівномірно забарвлюється в червоний або буро-червоний колір («малинове желе»). Гній в чистому вигляді (без слизу) у гострий період хвороби практично ніколи не спостерігається. Його можна виявити в період реконвалесценції в останніх працях випорожнень або на поверхні оформлених калових мас, що майже завжди свідчить про сохраняющемся очаговом запальному або виразковий процесі в прямої і сигмовидної кишках. Червона кров у випорожненнях може з'являтися у зв'язку з кровотечею з гемороїдальних вен, тріщин заднього проходу, виразок, поліпів і розпадається пухлини нижніх відділів товстої кишки. У цих випадках кров не перемішана з каловими масами, знаходиться на поверхні, часто у вигляді окремих крапель, іноді згустків, слиз і гній відсутні або виявляються в дуже невеликій кількості. Пальпаторно товста кишка має характер щільною ригидной трубки, тонічно скорочується, стає менш рухливою. Гостра діарея імовірно вірусної етіології в типових випадках триває 1-3 діб і характеризується тонкокишковій походженням. Слизова оболонка товстої кишки при вірусної діареї не дивується. Виявляють минущий синдром порушення всмоктування жирів і ксилози. Бактеріальну діарею можна підозрювати, якщо встановлені випадки одночасного розвитку аналогічного захворювання у декількох осіб, що вживали оду і ту ж їжу. Якщо діарея розвивається в межах 1-3 (до 6) годин після прийому їжі, то найбільш імовірно, що вона обумовлена ??проковтуванням раніше потрапив в їжу токсину (найчастіше стафілококового екзотоксину) - харчова токсикоінфекція. У клініці переважає інтоксикація, болі в животі. Розлад стільця спостерігається не постійно. Відзначається короткочасна діарея з частотою стільця 1-5 разів на добу без характерних патологічних домішок, купірується у міру стабілізації загального стану хворого. При наявності латентного періоду тривалістю 12-24 години після вживання зараженої їжі можна припустити сальмонельоз. Характерні виражена інтоксикація, фебрильна лихоманка, болі в епігастрії і навколо пупка, багаторазова блювота, рясний смердючий стілець кольори «болотної твані». Верифицируется діагноз виділенням сальмонел з блювотних мас, промивних вод шлунка і випорожнень. Для холери нетипові ознаки інтоксикації і больовий синдром. На перший план виходить рясний, водянистий стілець, який швидко втрачає каловий характер, набуваючи вигляду «рисового відвару», без запаху. Можлива блювота. Швидко розвиваються симптоми зневоднення і порушення електролітного обміну (судомні скорочення м'язів). Верифицируется діагноз за допомогою бактеріологічних методів дослідження. Дизентерія є класичним представником гострого коліту. Інкубаційний період 2-3 дні. Інтоксикація виражена помірно, періодично виникають ріжучі болі внизу живота, більше в лівій клубової області, які супроводжуються позивами на дефекацію. Стілець не рясний, частий, з домішкою слизу і прожилок крові («ректальний плювок»), тенезми, відчуття неповного звільнення кишківника після дефекації. Зневоднення, як правило, не буває. Верифікація - бактеріологічна. Амебіаз або амебна дизентерія зустрічається переважно в летнеосенній період. Початок поступове, стілець - 3-5 разів на добу, кашкоподібний, зберігає каловий характер, нерідко з великою кількістю липкою слизу, забарвленої кров'ю (симптом "малинового желе»). Болі в животі помірні, інтоксикація виражена слабо. При пальпації - ущільнення і болючість сліпої кишки, може залучатися висхідна ободова. Можливе збільшення печінки. При колоноскопії на тлі интактной слизової оболонки правих відділів товстого кишечника виявляються виразки, заповнені гнійним детритом, кровоточать при контакті з колоноскопоім. Верифицируется діагноз при виявленні в калі вегетативної форми гістолітичних амеби. Іншими причинами гострих проносів можуть бути різного роду інтоксикації, а також харчова алергія. Підхід до діагнозу гострої діареї залежить від клінічної ситуації. Вважається розумним утриматися від проведення будь-яких діагностичних досліджень у випадках легкого перебігу діареї, не супроводжується жодними ускладненнями, які розглядаються як окремий випадок епідемічного вірусного захворювання. У випадках тяжкої діареї або якщо отримано викликає підозри епідеміологічний анамнез, необхідно проведення бактеріологічного дослідження посівів калу з мікроскопією його з метою виявлення паразитів і запальних клітин. Проктосігмоскопію зазвичай проводять хворим з кров'яною діареєю і тим пацієнтам, у яких не спостерігається поліпшення стану протягом 10 днів. У разі великої втрати рідини досліджують вміст електролітів у сироватці крові з метою визначення необхідності проведення замісної терапії. При підтвердженні бактеріальної природи діареї проводиться специфічна антибактеріальна терапія в поєднанні з дезінтоксикації і, при необхідності, регидратацией. Хронічна діарея, що триває протягом декількох тижнів (постійна або інтермітуюча), може бути функціональним симптомом або проявом важкого захворювання. При перевазі бродильних процесів в кишечнику спостерігається пронос з виділенням пінистих світло-жовтого кольору випорожнень, що містять рясну йодофільной флору, неперетравних клітковину і крохмаль, реакція різко кисла. Гнильні процеси супроводжуються рідкими, темного кольору випорожненнями різко неприємного запаху, лужної реакції. У них виявляється багато м'язових волокон, підвищений вміст азоту, аміаку, індолу, скатол та інших продуктів неповного розпаду білків. При диференціальної діагностики хронічної діареї необхідно тримати в полі зору широкий круг хвороб, починаючи з патології власне кишечника, інших органів шлунково-кишкового тракту, а також захворювання, безпосередньо не пов'язані з ШКТ. 1. Функціональні розлади: синдром роздратованого кишечника (СРК). 2. Інфекційні захворювання кишечника. 2.1. Дизентерія (бацилярна і амебна) 2.2. Сальмонельоз 2.3. Туберкульоз кишечника 2.5. Тіфопаратіфозних захворювання 3. Неспецифічні захворювання кишечника 3.1. Хронічний ентерит 3.2. Хронічний коліт 3.3. Хвороба Крона 3.4. Неспецифічний виразковий коліт 3.5. Ішемічний коліт 3.6. Дивертикулярная хвороба 3.7. Еозинофільний гастроентерит 3.8. Хвороба Уиппла 4. Дисбактеріоз кишечника 5. Пухлини кишечника 5.1. Карціноід 6. Вроджені ензимопатії 6.1. Лактазная недостатність 6.2. Глютенова ентеропатія 7. Захворювання шлунка 7.1. Хвороба оперованого шлунка (демпінг-синдром) 7.2. Гастрит з ахілії 7.3. Рак шлунка 8. Захворювання підшлункової залози 8.1. Синдром Золлінгера-Еллісона 8.3. Хронічний панкреатит 8.4. Синдром Вернера-Моррісона 9. Захворювання ендокринної системи 9.1. Тиреотоксикоз 9.2. Цукровий діабет 9.3. Хвороба Аддісона 9.4. 3.1. Дієтотерапія. Визначальним симптомом захворювання є біль, купірування якої у багатьох пацієнтів супроводжується зменшенням вираженості діареї, запорів, здуття живота. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. Клінічна картина. 3.3.1. Інструментальні дослідження. 3.3.2. 3.3.3. Інструментальні дослідження. Лікування. 3.3.4. Інструментальні дослідження. Лікування. 3.3.5. Діагностика. Лікування. 3.3.6. Клінічна картина. Діагностика. Лікування. Клінічна картина. Лікування. 3.4. Лікування. Клінічна картина. 3.5.2. Лабораторні дані. Лікування. 3.6.1. Клінічна картина. Клінічна картина. Лікування. 3.7.1.