Герпес у новонароджених (грудних) дітей симптоми і лікування | Медичний журнал

(МКБ Х - Р 35.2) Герпетична інфекція - найпоширеніша вірусна інфекція людини, існуюча в організмі переважно у латентній формі і що виявляється на тлі імунодефіцитних станів ураженнями шкіри, слизових оболонок, очей, печінки і ЦНС. Це найбільш часто диагностируемая інфекція серед вроджених і неонатальних хвороб. Актуальність. Інфікованість дорослого населення вірусами простого герпесу досягає 90-95%. За останні роки в усьому світі констатують збільшення кількості випадків захворювання герпетичною інфекцією новонароджених. Смертність від неонатального герпесу досягає 50-70%. Здоровими залишаються тільки 15%, багато дітей в подальшому страждають важкими неврологічними захворюваннями. Етіологія. Вірус простого герпесу входить в сімейство герпес-вірусів, підрозділяється на вірус простого герпесу 1 типу - лабіальний і вірус простого герпесу 2 типу генітальний. Найбільш небезпечний для плоду генітальний герпес. Вірус простого герпесу складається з трьох основних компонентів: нуклеотиду, капсида і ліпідосодержащіх оболонки. Геном представлений лінійної двухнітчатую ДНК. Епідеміологія. Природним господарем вірусу простого герпесу є людина. Шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний; статевий (є основним для вірусу простого герпесу 2 типу); контактний (при проходженні плода через родові шляхи матері під час пологів частота інфікування становить 40-50%, захворюваність - 20%, смертність - 40%); - вертикальний (ризик трансмісії при первинній інфекції вагітної становить 50%, при першому клінічному прояві не первинне інфекції - до 33%, при рецидив герпетичної інфекції-до 3%); трансплацентарний. Найбільш часто плоду захворювання передається під час пологів від матері, у якої інфіковані родові шляхи і, нерідко, є хронічна інфекція сечових шляхів. Вхідними воротами можуть бути травмовані шкірні покриви, слизові губ, ротової порожнини, носа, кон'юнктиви і геніталій. Вертикальна передача інфекції від матері до плоду може відбуватися через пошкоджену і навіть неушкоджену плаценту. Зараження супроводжується реплікацією вірусу на місці інвазії. Далі він здатний поширюватися неврогенной, лімфо- і гематогенно. Улюбленою локалізацією є сенсорні ганглії, де інфекція може довго зберігатися. Клінічна картина. Симптоми. Прояви вродженої герпесного інфекції залежать від термінів зараження. Встановлено достовірний зв'язок герпесного інфекції з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту, серця, сечостатевої системи, скелета, вроджених рубцевих деформацій шкіри. Вірус герпесу може викликати органічне ураження ЦНС (мікро- і гідроцефалію, ДЦП, епілепсію), цироз печінки, неонатальний гепатит, важкі ураження очей, легенів, шкіри і слизових оболонок. Інкубаційний період коливається від 2-х до 30 днів. Виділяють 3 клінічних форми герпесного інфекції у новонароджених: 1) Локалізована форма з ураженням шкіри і слизових порожнини рота, очей - зустрічається у 20-40% хворих. Характеризується наявністю поодиноких або множинних везикулярний елементів на різних ділянках тіла при відсутності ознак системної запальної реакції. Бульбашки розміром 1,5-2 мм на фоні еритеми і набряку. Найчастіше вони з'являються на 5-14-й дні життя. При їх розтині утворюються ерозії з гладким дном. На місці ерозій може бути нестійка пігментація, процес загоєння триває приблизно 10-14 днів. Можливий розвиток герпетичних кератокон'юнктивіту, хориоретинита, ерозій рогівки, увеїту, епісклеріта або иридоциклита. У ряді випадків спостерігається специфічний неврит зорового нерва. При відсутності специфічного лікування у 50-70% новонароджених локалізована шкірна форма може призвести до генералізації процесу або до поразки центральної нервової сістеми.2) Генералізована форма становить від 20 до 50% випадків неонатального герпесу. Початок хвороби частіше на 5-11-й день життя, проте можливо і більш раннє прояв в перші 24-48 годин життя. Клінічні симптоми неспецифічні і нагадують неонатальний сепсис: млявість, зригування, підвищення або зниження температури тіла, виражене порушення мікроциркуляції, апное, ціаноз, задишка, іноді ознаки пневмонії. Характерним є залучення в патологічний процес печінки і надниркових залоз. Спостерігаються збільшення селезінки, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, ДВС-синдром, ознаки інфекційно-токсичного шоку. У 50-60% хворих відзначаються симптоми герпетичного менінгоенцефаліту. Специфічні висипання на шкірі і слизових з'являються на 2-8-ий дні від початку захворювання, однак, у 20% новонароджених з генералізованою формою ГІ шкірних елементів не обнаружівают.3) Герпетические ураження центральної нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт) складають близько 30% випадків . Розвиток клінічних симптомів захворювання в більшості випадків спостерігається на 2-3-му тижні життя (12-17-й дні життя). Захворювання починається з підйому температури тіла, млявості, чергується з епізодами підвищення збудливості, тремору, зниження апетиту, слідом за якими швидко розвиваються погано купирующиеся фокальні або генералізовані судоми. Ліквор спочатку може бути не змінений, потім виявляється збільшення вмісту білка і цитоз лімфоцитарного або змішаного характеру. У 40-60% хворих відсутні специфічні герпетичні висипання на шкірі та слизових. При антенатальному зараженні можливе народження дітей з мікроцефалією, гідроцефалією, наявністю внутрішньочерепних кальцификатов. Діагностика герпесного інфекції: • Особливе значення має оцінка специфічного анамнезу матері (хронічна соматична патологія, ерозія шийки матки, сальпінгоофорит, кольпіт, мимовільні аборти, розвивається вагітність, антенатальна загибель плода, герпетичні висипання на шкірі і слизових у матері під час даної вагітності). • Клінічний огляд хворого: у дітей, народжених від матерів з гострою або рецидивуючої герпесного інфекції, огляд шкіри і слизових оболонок необхідно проводити з особливою ретельністю з метою раннього виявлення герпетичних елементів. • При виникненні у новонародженого судом неясної етіології показано проведення люмбальної пункції. При герпетическом менінгоенцефаліті в лікворі відзначаються висока концентрація білка і лімфоцитоз / моноцитоз. • При виникненні у новонародженого клініки сепсису, при якому не вдається домогтися ефекту від цілеспрямованої антібактерільной терапії, необхідно проводити лабораторні дослідження на герпесний інфекцію. • Додаткові клініко-лабораторні та клініко-інструментальні дослідження (клінічний і біохімічний аналізи крові і сечі, нейросонографія, комп'ютерна томографія головного мозку, за показаннями - ЕЕГ, коагулограма, комп'ютерна томографія, рентгенограма органів грудної клітки) дозволяють оцінити стан окремих органів, систем і ступінь їх залучення в патологічний процес. • Герпетическая етіологія захворювання повинна бути підтверджена спеціальними лабораторними методами: «золотим стандартом» є виділення вірусу з крові, ліквору, вмісту везикул та інших локусів (носоглотка, кон'юнктива) в культурі тканин (чутливість до 100%, специфічність 100%, тривалість аналізу не менше 5 днів) ; електронна мікроскопія; цитологічна діагностика, заснована на дослідженні під мікроскопом тканинних препаратів, пофарбованих за методом Райт-Гімза, Папаніколау; вміст везикул можна досліджувати прямим імунофлюоресцентним методом для виявлення антигену вірусу простого герпесу; виявлення геному вірусу в крові і лікворі методом полімеразної ланцюгової реакції (чутливість методу - 95%, специфічність - 90-100%, час аналізу - 1-2 дні); виявлення специфічних антитіл класу Ig G і Ig M до ВПГ методом ІФА в крові, лікворі (що має велике значення для діагностики даної інфекції, збудник якої відрізняється надзвичайно вираженою тропностью до нервової системи), сечі, вмісті з носоглотки. Особливу діагностичну цінність набуває у новонароджених і дітей грудного віку метод «парних сироваток», узятих для дослідження з інтервалом в 10-14 днів. Збільшення титру імуноглобулінів в 4 і більше разів за цей період підтверджує діагноз герпесного інфекції. • Патоморфология плаценти. Макроскопічно оболонки плаценти жовтуваті, каламутні. При гістологічному дослідженні виявляється базальний децідуа. Типові герпетические клітини мають великі розміри, в ядрі - базофільні включення, оточені обідком прояснення. Цитоплазма клітин спочатку слабо базофильна, потім різко ацидофільна. У всіх пошкоджених ворсин відбувається активація фіксованих макрофагів (клітин Гофбауера-Кащенко). У базальної платівці виявляються крововиливи, відкладення фібрину і утворенню тромбів, множинні осередки некрозу та кальцинозу. Лікування герпесної інфекції. При всіх формах неонатальної герпесного інфекції показана специфічна противірусна терапія, оскільки локалізована форма може передувати генералізації інфекції. У новонароджених при локалізованих формах захворювання застосовують ацикловір внутрішньовенно в дозі 45 мг / кг / добу .; при генералізованої формі інфекції та менінгоенцефаліті - в дозі 60 мг / кг / добу. Ентеральне введення ацикловіру у новонароджених дітей може бути недостатньо ефективним. Тривалість лікування: локалізована форма - 10-14 днів; генералізована форма і менінгоенцефаліт - не менше 21 дня. При герпетическом ураженні очей можна використовувати 1% розчин йоддіоксіурідіна, 3% розчин відарабін, 1-2% розчин тріфлурідіна. Пошкоджену шкіру обробляють маззю «Ацикловір», «Завіракс» 3 рази на день. Серед рослинних препаратів, що мають помітним противірусну дію, в лікуванні герпетичної інфекції частіше за інших використовуються похідні солодки і звіробою. Ці засоби застосовуються в основному місцево. Так, Епіген, вироблений на основі солей глицирризиновой кислоти, помітно скорочує терміни загоєння шкірно-слизових поразок. При генералізованої формі інфекції в умовах імунодефіцитного стану в комплексній терапії новонароджених, у тому числі недоношених дітей, можуть бути використані поліспеціфіческіе внутрішньовенні імуноглобуліни (Октагам, Інтраглобін, Сандоглобін, Пентаглобін) та імуноглобуліни з високим титром антитіл до вірусу простого герпесу. Невід'ємною частиною патогенетичної терапії герпесного інфекції є також використання препаратів інтерферонового ряду: Віферон-1 в свічках (доза 150 000 МО 1 раз на добу per rectum протягом 5 днів). Підтримка життєво важливих функцій організму дитини при генералізованої формі неонатального герпесу проводиться відповідно до загальних принципів інтенсивної терапії. Важливе місце в лікуванні герпетичного менінгоенцефаліту займає адекватна протисудомна терапія. Припиняти вигодовувати дитину грудним молоком не має сенсу, тому що навіть при первинній інфекції у матері проникнення ВПГ в молоко малоймовірно. Виняток становлять випадки, коли у матері герпетичні висипання розташовуються на грудях. Профілактика герпесної інфекціі.1) Виявлення вагітних високого ризику: а) ретельний збір анамнезу з метою виявлення епізодів генітального герпесу; б) ретельне клінічне обстеження родових шляхів, промежини і вульви в процесі спостереження в жіночих консультаціях і перед початком пологів; в) вірусологічне підтвердження герпесподобних генітальних уражень у всіх жінок, які планують беременность.2) Ведення вагітності та пологів має грунтуватися на клінічних принципах і анамнезі: а) у жінок з первинним клінічним епізодом герпесного інфекції менш ніж за 6 тижнів до пологів, необхідно плановий кесарів розтин ; б) якщо епізод мав місце більше, ніж за 6 тижнів до пологів, можливо розродження через природні родові шляхи; для зниження ризику загострення захворювання до моменту пологів доцільно застосування ацикловіру з 36 тижнів вагітності; в) диссеминированная і важка первинна материнська інфекція вимагають терапії ацикловіром незалежно від терміну вагітності; г) за наявності генітального герпесу у матері і пологів природним шляхом новонароджені підлягають обстеженню та проведення профілактичної терапії ацикловіром. При отриманні негативного результату лабораторного обстеження на герпесний інфекцію і відсутності клінічних проявів захворювання противірусна терапія припиняється. Результати неонатальної герпесного інфекції. При ранньому призначенні антивірусної терапії летальність при генералізованих формах інфекції становить менше 50%, тоді як за відсутності специфічного лікування - 90%; при менінгоенцефалітах - 14%. Частота неврологічних ускладнень коливається від 10 до 43%; рецидиви шкірних проявів в перші 6 місяців життя спостерігаються у 46% дітей.