АБОРТИ У ЧОЛОВІКІВ (АБО ЧОМУ ОБЕРТАЄТЬСЯ КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ між страховиком і медики)

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ: Найпопулярніші програми! АБОРТИ У ЧОЛОВІКІВ (АБО ЧОМУ ОБЕРТАЄТЬСЯ КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ між страховиком і медики) Я користуюся полісом ДМС більше 10 років. Тому вся історія страхової медицини пройшла перед моїми очима, зубами і гландами. Це була історія безперервної боротьби медиків і страховиків. До кризи 1998 року кожен пацієнт, який звернувся до лікувального закладу за полісом ДМС, розглядався як джерело поповнення лікарняної каси грошима страховика. Доктор, до якого я прийшов у 1997 році з хворим вухом, виписав мені 12 напрямків на обстеження, включаючи магніторезонансну томографію головного мозку і доплерографію. Лікарі-експерти називають таку ситуацію "вакханалія параклінікі". Після кризи страховики притиснули ескулапів, клієнтів ДМС було небагато, і в 2000-2003 роках призначені процедури і обстеження були, загалом, адекватні тяжкості захворювання. Але в точці "золотої середини" страховики не втрималися. Число клієнтів ДМС зростає, і багато клінік вже не зацікавлені в прикріпленні нових пацієнтів. Отже, сьогодні в ДМС наявності конфлікт інтересів, страховики, прагнучи підвищити рентабельність своєї діяльності, намагаються знизити обсяги виплат. А медичні установи, прагнучи збільшити свої доходи, орієнтовані на надання якомога більшої кількості послуг. І в тому, і в іншому випадку страждає якість медичної допомоги (КМП). Тим більше що поняття якості для всіх трьох суб'єктів лікувально-діагностичного процесу визначається по-разному.- Для пацієнта КМП - це відповідність результатів діагностики або лікування очікуваним у поєднанні з проявами належного милосердя, - перераховує Максим Наумов, заступник начальника управління медичного страхування СК "Прогрес гарант ". - Для лікаря КМП - це поєднання сучасних технологій, обладнання, належної свободи дій в лікуванні пацієнта. Для експертів страхової компанії КМП - це отримання максимально високих результатів при оптимізації витрат. Пошуки "золотої середини" ДМС ускладнюються і тим, що єдині загальноприйняті стандарти якості медичної допомоги в Росії відсутні. Звичайно, експерти страхових компаній, з якими ми розмовляли, назвали нам чимало документів, що визначають ці стандарти. Але ось що цікаво: документи, на які посилалися різні експерти, різні. Та й список хвороб обмежений: є стандарт лікування бронхіту, кон'юнктивіту і ще десятка захворювань з тисяч. А якщо врахувати, що велика московська страхова компанія співпрацює з 40-80 лікувальними установами, у яких теж свої уявлення про стандарти КМП, стає просто незрозумілим, як страховик може контролювати лікувально-діагностичний процес.- Звичайно, через відсутність стандартів лікування часом непросто встановити, наскільки якісно застрахованій були надані медичні послуги, - роз'яснює Валентина Панова, начальник управління медико-економічної експертизи дирекції ДМС СК "МАКС". - Але на те в компаніях і існує медико-економічна експертиза, щоб давати відповіді на найскладніші питання. Кожен експерт у своїй роботі спирається на клінічний досвід, кругозір і знання сучасних високотехнологічних методів лікування (постійна робота з медичної та науковою літературою). Дійсно, сьогодні лікуючі лікарі знають, що в страховій компанії вони будуть мати справу не з дівчинкою-клерком, а зі "своїм братом" - клініцистом. "Головна вимога до експертів в нашій компанії? - Великий клінічний досвід, - підкреслює Валерій Нехорошев, керівник управління особистого страхування страхової компанії" Стандарт-Резерв ". - І, природно, вміння домагатися від менеджерів лікувального закладу усунення виявлених недоліків, забезпечення необхідної якості медичної допомоги при достатньому обсязі медпослуг. У компанії є ціле управління медико-економічної експертизи, де працюють висококваліфіковані фахівці зі стажем роботи в лікувальному закладі не менше 10 років за спеціальністю ". "Лікарі-експерти регулярно проводять медико-економічну експертизу, експертизу якості медичної допомоги, - розповідає Наталя Клименко, директор департаменту особистого страхування САК" Енергогарант ". - Вони виявляють обгрунтованість, необхідність призначення та обстеження при захворюванні. Якщо проводиться неякісне лікування, то згідно з договором на лікувально-профілактичну допомогу грошові кошти утримуються з ЛПУ як за неякісно надану послугу. При незгоді ЛПУ запрошується незалежний експерт, який виносить рішення ". Які ж порушення зазвичай виявляють експерти при перевірці лікувального закладу? На думку фахівців "Страхової компанії AIG Росія", ось головні "гріхи" медиків: - лікар призначає застрахованій дороге інструментальне дослідження; - застрахованим проводиться лікування захворювань, зазначених у списках винятків за договором з ЛПУ; - ціни у виставленому рахунку не відповідають наданій послузі або прейскурантом; - в історії хвороби застрахованого немає запису про звернення, а послуга виставлена ??в рахунку. Виявивши порушення, страхова компанія може відмовитися від оплати виставленого рахунку або його частини. Тетяна Віноходова, начальник відділу медико-економічної експертизи РОСНО, наводить випадок із практики: "У рахунках, наданих в страхову компанію, значилося, що пацієнтові у віці двох років в стоматологічній клініці було проведено лікування восьми зубів протягом двох днів. При проведенні експертизи медичних документів всі записи про лікування були. Однак у телефонній розмові з мамою з'ясувалося, що дитина в клініці був одноразово і лікування не отримував. З ЛПУ була утримана подвійна вартість ненаданих послуг ". Валентина Панова призводить анекдотичні випадки з практики медико-економічної експертизи компанії "МАКС": "При перевірці рахунків ми виявляємо дослідження молочних залоз у чоловіків, а передміхурової залози у жінок, не кажучи вже про аборти у чоловіків - зустрічається й таке!" Досі ми говорили про інтереси страховиків та медиків. А як же сам пацієнт? Чи може він впливати на якість медичної допомоги? Експерти страхових компаній говорять, що може. Але обсяг експертиз, що призначаються за скаргою володаря поліса ДМС, невеликий. Експерти називають число 3-5% від загального числа експертиз. Однак часто буває, що економічні інтереси страховика збігаються з інтересами пацієнта. Ось свіжий приклад. "Застрахованою Б., 26 років, правильний діагноз не був поставлений не тільки на рівні амбулаторно-поліклінічної ланки, але і протягом майже трьох тижнів перебування в стаціонарі, - ділиться досвідом Максим Наумов. - На жаль, об'єктивні претензії страховика не знайшли відповіді з боку керівництва лікарні, що, очевидно, з'явиться приводом для призначення комісійної судово-медичної експертизи ". Інший приклад з практики роботи "Страховий компанія AIG Росія": "Нещодавно експерту-стоматолога нашої компанії вдалося довести, що недостатнє вивчення анамнезу захворювання клієнта (у нього були патологічні особливості будови організму) привело до серйозних наслідків для нього після наданого лікування. Тепер стоматологічна клініка буде оплачувати за свій рахунок дорогу операцію, необхідну для лікування наслідків ". Известия № 208, 16.11.05 р, c.11