Терапевт

Громова О. А., д. М. Н., Професор, зав. курсом клінічної фармакології Ів ДМА, консультант міжнародного центру мікроелементів ЮНЕСКО. Намазова Л. С., д. М. Н., Професор, директор Консультативно-діагностичного центру НЦЗД РАМН, головний алерголог московської області. Технології вітамінотерапії і мінеральної корекції. Виділяють дві технології вітамінної та мінеральної корекції: лікувальну та профілактичну. Вибір стратегії ґрунтується на виразності клінічної маніфестації вітамінної недостатності, яка визначається ступенем наявного дефіциту. Яскраво виражені, виразні клінічні прояви різних патологічних станів відзначаються при глибокій недостатності мікронутрієнтів. Помірні гіповітаміноз можуть проявлятися різними патологічними симптомами. Замісні чи лікувальні технології. Замісна або лікувальна технологія використовується при наявності клінічних ознак гіпо- та авітамінозів і при лікуванні діагностованих дісмікроелементозов. Правильна тактика замісної терапії повинна базуватися не тільки на підставі клінічної картини дисбалансу вітамінів і мінералів. В ідеалі вона повинна враховувати попередню кількісну оцінку концентрації вітамінів і мінералів в різних биосубстратах людини (цільна кров і плазма крові, еритроцити, сеча, для судження про рівень мікро- і макроелементів). Крім перерахованих вище об'єктів дослідження для додаткового призначення мінералів в якості скринінгового дослідження може бути використаний елементний аналіз волосся, а також спинно-мозкової рідини, жовчі, биоптатов шокових органів і т. Д.). Лікувальна стратегія вітамінною корекції передбачає використання більш високих лікувальних доз вітамінів, проведення більш інтенсивних і в ряді випадків більш тривалих курсів корекції, суворо при доведеному дефіциті і під постійним лікарським контролем. Тут доречно використання спеціальних препаратів з високими дозами вітамінів. При лікуванні часто використовуються вітамінні монопрепаратів (вітамін К, вітамін Е, А, В1, В2, ВС (фолієва кислота), В5, В6, В12, С, D2, D3, біотин). В аптечній мережі є не тільки всі вищеперелічені вітаміни у вигляді монопрепаратів, але й препарати з самою різною дозуванням цих вітамінів. Наприклад, вітамін А для лікувальних цілей випускається в дозуваннях, які значно перевищують середньодобову потребу у вітаміні, яка складає 3333 МЕ. Так при лікуванні псоріазу у дорослих вітамін А використовується в дозі від 33000 МО на добу (у 10 разів вище середньодобової), а в онкологічних програмах його дози можуть доходити до 50000-100000 МО на добу і вище. Однак не слід забувати, що вітамін А кумулируется. У випадку, якщо лікування високими дозами вітаміну А отримувала жінка репродуктивного віку, слід враховувати, що і зачаття і вагітність у такий пацієнтки необхідно відсунути в часі на безпечний кордон (через 6-12 місяців після закінчення курсу лікування вітаміном А), так як в цей період зберігається небезпека його тератогенного ефекту. Довгий час біотин був овіяний ореолом слави вітаміну, відповідального за міцність нігтів, красу волосся і шкіри. Тому його включали в найрізноманітніші препарати і БАД з косметичними цілями, думаючи, що чим більше, тим краще. Створені 20-30 років тому багато вітамінні та вітамінно-мінеральні комплекси містять високі разові дози біотину (до 250 мкг). Однак в останні 3 роки (1999-2002рр.) Були проведені численні дослідження з визначення діапазону безпечних доз і токсичності високих доз біотину. Згідно з отриманими даними, при відсутності дефіциту біотину призначення вітамінних та вітамінно-мінеральних комплексів з високим рівнем біотину (більше 100 мкг за добу) загрожує токсичними ефектами, т. Е. Більшості людей цілком достатньо дози в 30-50 мкг на добу. Дозу біотину в ідеалі лікар повинен підбирати поступово, починаючи з малих доз. Застосування препаратів з високими дозами біотину допустимо тільки при доведеному його дефіциті. Якщо ж біотину в організмі достатньо, призначати їх не можна. Тьмяне волосся і нігті можуть сигналізувати нема про нестачі біотину, а про багатьох інших причинах, приміром, про гіповітаміноз А, дефіциті кальцію, цинку і т. Д. Дефіцит вітаміну Н може розвиватися у вагітних, приводячи до тератогенним ефектів у плода. Але і в цьому випадку дози біотину в 25-30 мкг (максимально 100 мкг) на добу цілком достатньо для вичерпної профілактики гіпосостояній. Зараз істотно переглядається технологія приготування, складу вітамінних і вітамінно-мінеральних комплексів, особливо у зв'язку з потоком даних про вплив на здоров'я людини гіпервітамінонозов, виявленні дозозалежних токсичних ефектів у вітамінів D, А, С, Н і т. Д. Уважніше ставляться до прийому ряду мікроелементів, впроваджується діагностична база для виявлення мікроелементного дефіциту. Сучасна витамино- і мінералотерапія вітає перехід до нових біотехнологій та використання найбільш якісних субстанцій для приготування вітамінів і мінералів. Ще однією розповсюдженою помилкою є безконтрольне використання мегадоз аскорбінової кислоти для лікування, багато в чому надуманого, гіповітамінозу С. При тривалому застосуванні великих доз вітаміну С можливе порушення центральної нервової системи (занепокоєння, відчуття жару, безсоння). Можливо також несприятливу дію мегадоз вітаміну С на нирки, внаслідок надлишкового освіти щавлевої кислоти, пригнічення інсулін-продукує функції підшлункової залози, поява цукру в сечі, підвищення згортання крові. Крім того, відома обратна коррекляція між інтенсивністю всмоктування і дозою екзогенного вітаміну С. Припустимою дозою аскорбінової кислоти є 2,5 мг / кг маси тіла на добу, гранично допустимою добовою дозою - 7,5 мг / кг маси тіла (ВООЗ, 2002). Гіпердози вітаміну С призводять до збільшення втрат з організму вітамінів В12, В6 і В2. Великі дози вітаміну С заборонені у хворих з катарактою (т. К. Знижується проникність капілярів, погіршується харчування тканин та обмін рідини в передній камері ока), у хворих з діабетом і тромбофлебітом. Високі дози аскорбінової кислоти небезпечні при вагітності (підвищується рівень естрогенів, порушується живлення ембріона). У дуже великих дозах вітамін С потенціює мутагенез (Дурнєв, Середенін, 1998). Встановлено, що аскорбінова кислота в процесі окислення призводить до утворення двох токсичних метаболітів - дегідроаскорбіновою і дикетогулонову кислот. Чим більше доза споживаного вітаміну С, тим вищий вміст в організмі її окислених форм. Абсолютно заборонені гіпердози вітаміну С при: цукровому діабеті, вагітності, катаракті, тромбофлебіті. У недавніх дослідженнях, проведених в Національному інституті здоров'я США - країни, випереджає всі інші держави за кількістю споживаних вітамінних препаратів, було показано, що людський організм не в змозі споживати більше 100 мг вітаміну С щодня. Важливо звертати увагу і на хімічну форму вітаміну С. Погана переносимість препаратів з аскорбіновою кислотою хворими із захворюваннями ШКТ, що протікають на тлі підвищеної кислотності шлунка, і одночасна необхідність заповнення вітаміну С у цієї категорії людей привела до широкого впровадження нових технологій з використанням в поливитаминной формулою менш кислої форми вітаміну С - аскорбата натрію. Проте у хворих з порушенням водно-сольового обміну, з сользавісімой формою артеріальної гіпертензії, ІХС, цереброваскулярні захворювання, при хворобах нирок і будь-яких захворюваннях з клінікою набряків застосування вітамінних та вітамінно-мінеральних з аскорбат натрію повинно проводиться в умовах моніторування рівня натрію в крові. Останнім часом в полівітамінні формули активно вводиться безпечний і менш кислий аскорбат кальцію (наприклад, в полівітамінний комплекс Алвітіл). Біохімічний каскад аскорбата кальцію в організмі, що приводить до утворення двох метаболітів - молекули аскорбата і кальцію, має перевагу в порівнянні з аскорбат натрію: дефіцит кальцію повсюдно поширений і тисячократно перевищує дефіцит натрію. Ще один суттєвий аспект проблеми полягає в тому, що багато вітамінно-мінеральні комплекси одночасно містять у своєму складі вітамін С і мідь. Однак важливо знати, що мідь негативно впливає на збереження і активність вітаміну C. Доведено, що при одночасному надходженні вітаміну C з міддю, особливо у високих дозах, аскорбінова кислота руйнується. Сучасне трактування "французького парадоксу харчування" (вживання в їжу великої кількості насичених жирних кислот і холестерину (традиційно французьке блюдо гусяча печінка фуа гра, жирні сири, всілякі паштети) та низький рівень атеросклерозу і смертності від ішемічної хвороби серця) пов'язана з ще одним життєво важливим вітаміном - фолієвою кислотою. Традиції харчування французів це не тільки помірне вживання червоного сухого вина, що містить різні необхідні мікронутрієнти, але і вживання в їжу великої кількості овочів і фруктів, багатих на фолієву кислоту (зелені салати, капуста і т. Д.). Слід пам'ятати, що печінка і сир рокфор також є концентраторами вітаміну ВС. Говорячи про фізіологічну взаємозв'язку між різними вітамінами, слід нагадати про те, що при комбінованому застосуванні, активно беручи участь у біохімічних процесах, вони можуть надавати більш сильний і різнобічний біологічну дію. Так, встановлено взаємодію між вітамінами C, B1 і B2. Збільшення дози введеного вітаміну C підвищує потребу організму у вітаміні В2. При нестачі в їжі вітаміну В2 знижується рівень вітамінів C і B1 в тканинах. У той же час виявлений антагонізм між вітамінами B1 і B6, які переходять в активну форму шляхом фосфорилювання. Крім того, виявлено взаємозв'язок обміну вітамінів B6, B12 і аскорбінової кислоти. Численні дослідження доводять виразний синергізм при поєднанні вітамінів C і P. Тому так важливо при виборі полівітамінного препарату оцінювати його складу, збалансованість і відповідність змісту компонентів рекомендованої добової норми. Надлишок того чи іншого компонента може призвести до протилежних, по відношенню до очікуваних, результатами. Особливо це стосується мінералів, токсичні дози яких лише трохи відрізняються від терапевтичних. Лікувальна вітамінотерапія більш суворо регламентує і тривалість лікування. Курс лікування гіпо- та авітамінозу визначається лікарем, індивідуально для кожного хворого. Однак при призначенні вітамінів-кумулянтов (вітаміни А, Е, D, К, В12) курс лікування завжди обмежений (не більше 30 днів). Більш тривале застосування цих препаратів можливе тільки при постійному лікарському контролі. Профілактичні технології. Профілактична стратегія вітамінною корекції передбачає використання доз вітамінів, близьких до добової потреби. Проведення профілактичної корекції можлива без доведеного дефіциту. "Вітаміни та мінерали в сучасній і клінічній медицині. Можливості лікувальних і профілактичних технологій", 2003.