Застосування внутрішньоматкової гормональної релізинг системи в комплексному лікуванні міоми матки - теми дипломів, курсовиків, рефератів і доповідей

Витяги з автореферату дисертації Залеева Катерина Вікторівна, 2005, 14.00.01 Акушерство і гінекологія Актуальність проблеми. Міома матки займає провідне місце серед гінекологічних захворювань, у зв'язку з високою частотою розповсюдження і вираженим негативним впливом даної патології на жіночу репродуктивну систему. На сучасному етапі розроблені численні методи консервативного і оперативного лікування даного захворювання, спрямовані на збереження репродуктивного потенціалу. В даний час до найбільш ефективних методів лікування міоми матки відносять аблаціонную гормональну терапію і консервативну міомектомію. Результатом застосування гормональної аблаціонной терапії є, як правило, лише зменшення розмірів міоми матки. Крім того, розвиток цілого ряду побічних ефектів обмежує можливість тривалого застосування препаратів цієї трупи. У свою чергу морфологічні та патогенетичні особливості зазначеної патології, зумовлюють прогресування захворювання і призводять до виникнення рецидивів. Ця інформація базується на результатах ряду клінічних досліджень, згідно з якими, призначення а-Гн РГ для лікування міоми матки у жінок репродуктивного віку веде до повернення початкових розмірів через 312 місяців після закінчення медикаментозного лікування (Бодяжина В. І. та співавт., 1995; Василевська JI. H. і соавг., 1981; Braga J. і співавт., 1993; Fedele L. і співавт., 1990; Murphy NJ і співавт., 1993; Stewart Е. А і співавт., 1992). Схожі результати були отримані при аналізі частоти рецидивів після консервативної міомектомії. Згідно сучасним літературним даними, частота рецидивів після цього виду реконструктивно-пластичних операцій залишається високим. На думку більшості авторів, даний показник варіює від 2,6% до 44%, і є підставою для повторного хірургічного лікування у 1,3% - 27% хворих (Вихляева Е. М., 1997; Кулаков В.І. та співавт. , 1997; Dubuisson J. B і? про Ш ^ Айч j! "н а л ь н ая Еду ОНДЛЬНАЯ, 1БЛНОТЕКА | При застосуванні вищеописаних органозберігаючих методів лікування неповний ефект і досить високий відсоток рецидивів призводять до значного зниження ефективності даних видів лікування. Таким чином, проблема ефективного лікування міоми матки, до теперішнього часу, представляється актуальною і потребує подальшого вивчення. У цьому зв'язку актуальним видається створення ефективних алгоритмів комплексного лікування міоми матки, з розробкою другого етапу, спрямованого на попередження можливих рецидивів. Одним з найбільш перспективних шляхів вирішення є визначення структури комплексної консервативної терапії міоми матки з включенням препарату, пригнічувала патогенетичні механізми та забезпечує стійкий стабілізаційний ефект пролонгованої дії. Поряд з цим, актуальним видається вирішення питання про вибір методу лікування пацієнток з міомою матки невеликих розмірів. Для досягнення поставлених завдань в цьому дослідженні було запропоновано використовувати високоефективне контрацептивний засіб -левоноргестрел-релизинг систему (АРС) - Світі ну. АРС являє собою Т-подібний контрацептив, що містить левоноргестрел, щодня надходить у кількості 20 мкг і зберігається на цьому рівні протягом 5 років. Мета дослідження Підвищення ефективності сучасних методів лікування хворих на міому матки. Завдання дослідження 1. Розробити алгоритми комплексного лікування міоми матки із застосуванням другого етапу лікування. 2. Розробити показання для застосування другого етапу комплексної терапії міоми матки з використанням АРС. 3. Оцінити ефективність алгоритмів комплексного лікування міоми матки із застосуванням на другому етапі лікування АРС. 4. Розробити показання для застосування ЛРС в якості основної терапії міоми матки. 5. Вивчити динаміку зміни міоми матки на тлі АРС. 6. Порівняти результати застосування ЛРС в досліджуваних групах хворих. 7. Оцінити ефективність застосування ЛРС при лікуванні міоми матки. Наукова новизна Вперше запропоновано використання ЛРС в структурі комплексного лікування міоми матки. Вперше на підставі комплексного дослідження проведено вивчення динаміки зміни міоми матки на тлі АРС. Вивчено стабілізуючий вплив АРС на міому матки після проведення курсу аблаціонной гормональної терапії, а так само консервативної міомектомії. Проведено аналіз ефективності внутрішньоматкової гормональної релизинг - системи при лікуванні даної категорії хворих. Запропоновано використання і проведена оцінка ефективності АРС в якості самостійної терапії даного захворювання на ранній стадії розвитку міоми матки. Практична значимість На підставі результатів проведеного дослідження клінічно обґрунтовано доцільність застосування ЛРС при лікуванні міоми матки. Розроблено критерії, що визначають ефективність застосування другого етапу комплексного лікування, засновані на клінічних, а також ультразвукових даних у пацієнток з міомою матки. Визначено показання для застосування ЛРС в якості основного лікування міоми матки. Запропоновано нові схеми лікування міоми матки, що дозволяють оптимізувати тактику ведення даної групи хворих. Отримані результати знаходять своє підтвердження в раніше опублікованих дослідженнях, що відображають високу ефективність застосування даного засобу в категоріях хворих з ПМС та первинної дисменореей (Вагпп ^ оп 1. і співавт., 1997; Ьа Ьгеептакл Р. та співавт., 1997; вгап Ь. І співавт., 1994). У процесі нашої роботи, при динамічному ультразвуковому дослідженні проводилося визначення розмірів матки і міоматозних вузлів з уточненням їх локалізації. Згідно з отриманими даними, у пацієнток у всіх представлених групах міома матки мала міжм'язову і міжм'язової - субсерозну локалізацію міоматозних вузлів. При аналізі кількісної характеристики вузлів, найбільш часто були виявлені множинні вузли міоми матки. Середнє значення кількості вузлів міоми матки в I групі склало 2,95 ± 0,9, у П групі -1,2 ± 0,4 і, відповідно, 2,37 ± 0,9 - в III групі. На початку нашого дослідження була проведена оцінка розподілу міоматозних вузлів по максимальному діаметру. В результаті було виявлено, що дане значення вкладалося в діапазон від 1,9 до 3,2 см. Основна маса максимальних вузлів міоми матки була представлена ??діаметром, складовим 1 - 2,5 см. При цьому міоматозного вузли, діаметр яких перевершував 2,5 см, зустрічалися виключно в I групі. У свою чергу у пацієнток П групи вихідний діаметр вузлів не перевищував 1,9 см. На тлі застосування JIPC спостерігалося збільшення кількості міоматозних вузлів діаметром до 1,9 см і, відповідно зменшення відсотка міоматозних вузлів, діаметр яких перевершував 1,9 см. Однак, раніше виявлені виключно в I групі, міоматозного вузли, складові 2,6 - 3 см в діаметрі, були схильні менш вираженим змінам. Так, спочатку, вузли даного діаметра були зареєстровані у 8 хворих (9,4%) і до кінця дослідження спостерігалися у 5 пацієнток (5,9%). Крім того, в I групі відзначалося збільшення кількості хворих з діаметром максимального вузла перевищує 3 см. Спочатку міоматозного вузли відповідного розміру спостерігалися тільки у 2 пацієнток I групи (2,4%). В кінці дослідження вузли такого діаметру були зареєстровані вже у 6 жінок (7,1%) зазначеної групи. Таким чином, в I групі було виявлено 9 випадків рецидивів міоми. Для уточнення даних, що відображають динаміку змін величини максимальних вузлів, був проведений розрахунок середнього значення розміру максимального вузла міоми матки. Параметр розраховувався на момент початку дослідження і, в подальшому, оцінювався відповідно до результатів динамічного ультразвукового дослідження, проведеного на тлі застосування ЛРС. Згідно початковим даними, середнє значення розміру максимального вузла міоми матки відповідав 1,95 ± 0,5 см в I групі, 1,34 ± 0,2 у П групі і 1,71 ± 0,3 см в Ш ipynne. На тлі застосування ЛРС було зареєстровано достовірне при (Р <0,001) зменшення представленого показника пропорційно часу застосування лрс. дані, що відображають динаміку зміни вищеописаного параметра на тлі застосування лрс, відображені в таблиці №1. таблиця 1 середнє значення розміру максимального вузла мяоми матки в досліджуваних групах до застосування в на тлі застосування лрс. групи середнє значення шах вузла міоми мапс, см. до лікування на фоні застосування лрс 3 міс. 6 міс. 9 міс. 12міс. 1,5 м 2 м> 2 л. I група (п - 85) 1,95 ± 0,5 * 1,87 ± 0,5 * 1,72 ± 0,5 * 1,61 ± 0,5 * 1,49 ± 0,5 * 1,45 ± 0,5 * 1,52 ± 0,8 * 1,6 ± 0,8 * П група (п - 25) 1,34 ± 0,2 * 1,29 ± 0,2 * U ± 0,2 • 1,1 ± 0,2 • 1,1 ± 0,1 * 1,03 ± 0,09 * 1,03 ± 0,09 • 1,03 ± 0,09 * Ш група (п-42) 1,71 ± 0,3 * 1,67 ± 0,3 * 1,61 ± 0,3 * 1,39 ± 0,3 * 1,25 ± 0,3 * 1,17 ± 0,3 * 1,09 ± 0 , 3 * 1,09 ± 0,3 * Р - Достовірність відмінностей середнього значення розміру максимального вузла міоми матки в досліджуваних групах до застосування і на тлі застосування ЛРС, * Р <0,001. у ході нашої роботи зазначалося прогресивне зменшення середнього значення розміру максимального вузла в i групі до 1, б 0,8 см, під п групі до 1,03 ± 0,09 см і, відповідно в ш групі до 1,09 ± 0,3 см. у процесі дослідження, було виявлено зменшення даного параметра в i групі на 0,35 см (18%), у п групі на 0,31 см (23%) і в ш групі на 0,62 см (36%). крім того, розрахунок середнього значення максимального вузла міоми матки проводився з урахуванням раніше представлених випадків рецидивів міоми матки. цим фактом, на нашу думку, обумовлено деяке збільшення описаного вище показника з моменту 2-х річного використання лрс. при цьому час закінчення дослідження у даних хворих, відповідало початку виникнення рецидиву міоми матки. на підставі аналізу середнього значення розміру максимального вузла міоми матки, а так само його діаметра, достовірно виявлено прогресивне зменшення вивчених параметрів, що відображають скорочення розмірів міоми матки на тлі застосування лрс в представлених групах. однак найбільш важливим аспектом для виділення критеріїв, що визначають ефективність даного засобу при лікуванні міоми матки, є, на нашу думку, вивчення порядку зменшення вузлів залежно від їх початкових розмірів. у цьому зв'язку нами було проведено вивчення залежності ступеня зменшення середнього значення розміру максимального вузла міоми матки від первісного діаметра. виняток склали паціенкі п групи, діаметр максимального міоматозного вузла у яких, укладався в межі від 1 см до 1,9 см. аналіз результатів проводився у хворих i і ш групи. в даному випадку, порівняння цих двох груп ми вважаємо виправданим, у зв'язку зі сходностью отриманих раніше результатів, за кількісною оцінкою міоматозних вузлів, а так само з розподілу пацієнток в залежності від вихідних розмірів максимальних вузлів міоми матки та їх динаміки на фоні застосування лрс. дані, що відображають динаміку змін середнього значення розмірів максимальних вузлів залежно від первісного діаметра на тлі застосування даного засобу, представлені в таблиці 2. таблиця 2 динаміка зміни середнього значення максимального розміру міоматозного вузла в залежності від діаметру на тлі застосування лрс у пацієнток з міомою матки. діаметр вузла (див.) середнє значення максимального вузла, см i група iii група до початку дослідження до кінця дослідження до початку дослідження до початку дослідження 1-1,9 1,5 ± 0,2 * 1,1 ± 0,2 • 1 , 5 0д * 1,04 ± 0,2 * 2-2,5 2,1 ± 0,2 * 1,7 ± 0,9 * 2,16 0д • 1,2 ± 0,2 • 2,6 3,2 2,8 ± 0,2 2,3 ± 0,7 0 0 р - достовірність відмінностей середнього значення розміру максимального вузла міоми матки в залежності від діаметру у хворих i і ш групи, до застосування і на момент закінчення дослідження з використання лрс, * р <0,001. згідно з показниками таблиці № 2 в i групі середнє значення максимального вузла міоми матки, діаметр якого знаходився в межах від 1 до 1,9 см, зменшилася на 0,4 см (26%). крім того, спостерігалося зменшення даного параметра на 0,4 см (19%) при діаметрі вузлів від 2 - 2,5 см, а так само, на 0,5 см (16,5%), у категорії вузлів з діаметром від 2 , 6 до 3,2 см. у ш групі середнє значення максимального вузла зменшилася на 0,46 см (31%) при діаметрі міоматозного вузла, відповідного 1 - 1,9 см. поряд з цим спостерігалося зменшення даного значення на 0,96 см (44%), у групі пацієнток з діаметром максимального вузла, що знаходяться в межах від 2 до 2,5 см. у i групі при статистичній обробці, отриманих до кінця дослідження результатів, відповідно до критеріїв i і р <0,001, спостерігалося достовірне зменшення середніх значень максимальних розмірів міоматозних вузлів при діаметрі до 2,5 см. 19 в ш групі, на підставі показників критеріїв i і р <0,001, так само було зареєстровано вірогідне зменшення середніх значень максимальних розмірів міоматозних вузлів представленого діаметру. проте в i групі, відповідно до показників критеріїв (і р.=0,1, динаміка змін середніх значень максимальних міоматозних вузлів, діаметром від 2,6 см до 3,2 см, була недостовірна. це, ймовірно, було пов'язано з незначною кількістю спостережень зазначеної категорії. звертає на себе увагу відмінність відсотка зменшення середнього значення розмірів міоматозних вузлів у пацієнток i і ш групи. цей факт, на нашу думку, визначається розрахунком зазначеного параметра з урахуванням даних, отриманих при рецідотірованіі захворювання, що спостерігаються виключно в i групі. тим не менш, найбільший відсоток зменшення розмірів міоматозних вузлів був пропорційний їх найменшому діаметру і прогресивно скорочувався в міру збільшення розмірів вузлів міоми матки. таким чином, достовірно доведено, що на тлі застосування лрс для лікування міоми матки найбільш ефективне зменшення максимальних міоматозних вузлів спостерігається при діаметрі до 2,5 см. підводячи підсумок аналізу діаметру і середніх значень максимального розміру міоматозних вузлів, виявлено прогресивне зменшення міоми матки у 143 з 152 хворих, представлених в цьому дослідженні. отримані результати свідчать про зменшення або стабілізації розмірів міоматозних вузлів у 76 пацієнтів i групи і всіх хворих ii групи. на підставі вищесказаного ефективність застосування лрс в якості підтримуючого етапу комплексної терапії міоми матки склала 89,4% у пацієнток, які отримали на i етапі курс гормональної аблаціонной терапії. ефективність застосування лрс в структурі комплексної терапії міоми матки склала 100%, у пацієнтів раніше перенесли консервативну міомектомію в поєднанні з аблаціонной гормональної терапією. отримані дані є, на нашу думку, вагомою підставою для використання лрс при лікуванні міоми матки у представлених категорій хворих, особливо, беручи до уваги відсоток рецидивів, зареєстрований після консервативної міомектомії і застосування аблаціонной гормональної терапії. в ш групі, що складається з 42 пацієнток з міомою матки, максимальні розміри якої спочатку не перевищували 6-7 тижнів вагітності, а розміри міоматозних вузлів варіювали від 1 до 2,5 см, зменшення або стабілізація розмірів міоми матки спостерігалася у всіх хворих. таким чином, ефективність застосування лрс в якості основної терапії міоми матки у пацієнтів ш групи склала 100%. достовірне зменшення на тлі використання даного засобу розмірів міоматозних улов, на нашу думку, визначає доцільність застосування лрс у зазначеній категорії хворих. у цьому зв'язку, використання лрс при міомі матки невеликих розмірів є ефективним методом терапії та гідною альтернативою сучасним консервативним методам лікування міоми матки. таким чином, в нашій роботі ефективність застосування лрс у хворих міомою матки склала 94%. отримані в результаті нашого дослідження успішні результати складалися з цілого ряду аспектів. до найбільш важливого, з яких, з нашої точки зору, відноситься вибір методу лікування, застосовуваного на першому етапі. на підставі багаторічних досліджень, проведених на нашій кафедрі до визначальних критеріїв для вибору методу лікування даного захворювання, відносяться вихідний розмір вузлів міоми матки, а також репродуктивні плани пацієнток. поряд з цим, велике значення належить комплексному підходу до лікування міоми матки. у цьому зв'язку, в нашій роботі були розроблені алгоритми комплексного лікування міоми матки із застосуванням другого етапу, спрямованого на попередження повторного росту міоми матки. для вирішення питання про доцільність переходу до підтримуючого етапу основоположними принципами, на нашу думку, є початковий розмір і ехографіческая картина структури міоматозних вузлів. у процесі нашого дослідження, достовірно був виявлений оптимальний _> розмір міоматозних вузлів, при якому призначення АРС буде найбільш ефективним. Дане значення, знаходилося в межах від 1 до 2,5 см. Згідно ряду клінічних досліджень, що вивчають вплив гестагенів на міому матки, ріст міоми матки у вузлах великих розмірів в значній мірі обумовлений наростанням набряку тканини міоми матки і прогресуванням в міоматозних вузлах дегенеративно-дистрофічних 24-27. -2000.