Склеродермия системна (системний прогресуючий склероз; акросклероз)

Захворювання з групи колагенозів з характерним ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (серця, легенів, травного тракту, нирок) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно. В основі хвороби лежать зміни сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія за типом своєрідного облітеруючого ендартеріоліта. Жінки хворіють в середньому в 7 разів частіше, ніж чоловіки. Етіологія і патогенез С. с. недостатньо вивчені. В даний час обговорюються вірусна гіпотеза походження і генетична схильність до розвитку. С. с. в рамках мультифакторіальної теорії успадкування. Фактори, що сприяють виникненню хвороби: охолодження, алергізація, травма, порушення регуляторних (нейроендокринних) функцій організму, вібрація та ін. Основними патогенетичними причинами є порушення фіброзоутворення, імунного статусу і мікроциркуляції. При С. с. відзначаються підвищена активність фібробластів, аномалії мембранної рецепції, збільшення біосинтезу колагену і неофібріллогенеза, що, мабуть, і визначає розвиток генералізованого фіброзу, що становить сутність і своєрідність клінічної та морфологічної картини С. с. Дослідженнями підтверджені участь імунокомпетентних клітин у розвитку фіброзу, їх взаємозв'язок з фібробластами, наявність різних імунних і аутоімунних реакцій, у тому числі до колагену, цитотоксическая активність сироватки хворих С. ??с. Важливою ланкою патогенезу захворювання є порушення мікроциркуляції з проліферацією і деструкцією ендотелію, потовщенням стінки і звуженням просвіту судин мікроциркуляторного русла, вазоспазмом, агрегацией формених елементів, стазом, деформацією і редукцією капілярної мережі. Клінічна картина Відрізняється поліморфних і полісиндромне, відображає генералізований, системний характер захворювання в цілому. Практично немає органу або тканини, які не могли б бути залучені в патологічний процес Поразка шкіри, Характерним чином міняє зовнішній вигляд хворого і відбите в назві хвороби, спостерігається у переважної більшості хворих і є одним з провідних діагностичних ознак захворювання (але не єдиним і не абсолютним , як вважалося раніше, оскільки існують переважно вісцеральні форми С. с.). Крім власне "склеродермічних" змін, що проходять стадії набряку, індурації та атрофії, з переважною локалізацією на обличчі і кистях, є виражені трофічні порушення (виразки, гнійники, деформація нігтів, облисіння), гіперпігментація шкірних покривів, що чергується з ділянками депігментації, підкреслений судинний малюнок і телеангіектазії, переважно на обличчі і грудях, в окремих хворих - осередкове ураження шкіри. У деяких хворих спостерігається одночасне ураження слизових оболонок (хронічний кон'юнктивіт, атрофічний або субатрофіческій риніт, стоматит, фарингіт) і залоз, яке може протікати по типу Синдрому Шегрена (див.). Синдром Рейно (див.) Є одним з частих і нерідко первинних проявів С. с. Слід підкреслити велику поширеність вазомоторних порушень при С. с., Ніж при класичному синдромі Рейно, коли уражаються лише пальці. При С. с. вазоспастичні порушення поширюються на кисті, стопи; нерідко відчуття оніміння і побіління відзначається і в області губ, частини обличчя, кінчика язика. Можлива і вісцеральна локалізація вазоспастических порушень - в легенях, нирках, серце і т. Д. Характерним для С. с. є ураження опорно-рухового апарату, яке відзначається в різного ступеня практично у всіх хворих і стає однією з причин їх інвалідизації. Суглобовий синдром виходить на перший план по частоті і нерідко стає одним з початкових ознак захворювання (поступаючись в цьому відношенні лише синдрому Рейно), а тому грає важливу роль у ранній діагностиці С. с. Виділяють 3 основних варіанти його 1) поліартралгіі; 2) склеродермічної поліартрит з переважанням ексудативно-проліферативних або фіброзно-індуративний змін; 3) периартрит (іноді безболевой) з розвитком фіброзних контрактур, переважно внаслідок ураження періартикулярних тканин і розвитку сухожильно-м'язового синдрому Більш рідко спостерігаються перехресні і поєднані форми С. c. з ревматоїдним артритом. Поразка м'язів При С. с. може проявлятися у вигляді фіброзного інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної тканини і атрофією власне м'язових волокон і у вигляді так званого істинного миозита з первинними дегенеративними і некротичними змінами в м'язових волокнах і подальшим склерозом Перший варіант спостерігається частіше і більш характерний, хоча клінічно менш яскравий, ніж другий , який протікає з міастенічним синдромом і порушеннями руху, властивими поліміозитом (ПМ) або дерматоміозиту (overlap або перехрещення ССД-ПМ). Характерна для С. с. кісткова патологія у вигляді остеолізу, частіше нігтьових фаланг, обумовлена ??головним чином судинно-трофічними порушеннями (не виключені зміни і власне коллагеновой матриці кістки) і проявляється клінічно у вигляді укорочення і деформації пальців рук і ніг. Остеоліз практично не спостерігається при інших колагенових захворюваннях і дуже рідкісний в загальній патології, що дозволяє високо оцінити його діагностичне та диференційно-діагностичне значення. Другим близьким клініко-рентгенологічних ознакою захворювання, що дозволяє іноді діагностувати С. с. вже при аналізі рентгенограм хворих, є кальциноз м'яких тканин, переважно в області пальців рук і периартикулярно (синдром Тібьержа-Вейссенбаха). Окремі зарубіжні автори виділяють як варіант С. с. так званий синдром CREST (ХРЕСТ), що позначає поєднання кальциноза, синдрому Рейно, ураження стравоходу, склеродактилія і телеангіектазії. Поразка травного тракту, Особливо стравоходу і кишечника, спостерігається в 60-70% випадків і має настільки чітко окреслену і своєрідну клініко-рентгенологічну картину, що за своєю діагностичної значущості виходить на перший план серед інших вісцеральних проявів С. с. Зміни стравоходу, найбільш часто і рано утягненого в патологічний процес, характеризуються картиною своєрідного езофагіту: дисфагія, дифузне розширення стравоходу, звуження в нижній третині його, ослаблення перистальтики і деяка ригідність стінок, явища рефлюкс-езофагіту, іноді - пептичних виразок, стриктур, грижі стравохідного отвори. Менш відома патологія кишечника. Її основні прояви: ознаки склеродермічної дуоденита синдром порушення всмоктування (спру-подібний синдром) - при переважному ураженні тонкого кишечника, особливо характерні для С. с. постійні запори, іноді з ознаками часткової рецидивуючої непрохідності, саккуляціі - при ураженні товстого кишечника. Поразка органів дихання Відзначається також приблизно у 2/3 хворих і характеризується поступовим розвитком фіброзірующего альвеолита і дифузного фіброзу (компактного, рідше - кістозного) з переважною локалізацією в базальних відділах легень, а також наявністю спайкового процесу і потовщення (фіброзу) плеври. Клінічні ознаки пневмосклерозу в початковій стадії незначні або відсутні, тоді як функціональні порушення і рентгенологічні зміни вже є, тому рекомендується використання цих методів дослідження для ранньої діагностики склеродермічної пневмофиброза. У деяких хворих вже до рентгенологічних ознак фіброзу виявляється легенева гіпертензія. Ступінь вираженості та тяжкості пневмосклерозу обумовлена ??в першу чергу активністю склеродермічної процесу. При вираженому пневмосклерозі розвиваються бронхоектази, емфізема, перифокальні пневмонії. Зустрічаються також такі важкі легеневі ускладнення, як розрив субплевральних кіст з розвитком пневмотораксу, абсцедирование, рак легенів на тлі склеродермічної пневмофиброза. Ураження серця І, зокрема міокарда, займає провідне місце серед вісцеральних ознак склеродермії як по частоті так і за значимістю, обумовлюючи в деяких випадках смертельний результат. В основі ураження лежать властиві захворюванню процеси фиброзирования і склерозу, усугубляющиеся порушенням мікроциркуляції (але без участі великих судин) і призводять до розвитку некоронарогенного кардіосклерозу з характерним збільшенням серця, порушенням ритму і провідності; зниження скорочувальної функції міокарда з зонами адинамии при рентгенологічному дослідженні. Великовогнищевий фіброз міокарда обумовлює "інфарктоподобние" зміни на ЕКГ і в окремих випадках може вести до розвитку своєрідною "мозолястою" аневризми серця. Поразка клапанного ендокарда веде до утворення склеродермічної, частіше мітрального, пороку серця, який відрізняється від ревматичного менш вираженим обезображиванием клапанів і, як наслідок цього, відомої "доброкачественностью" течії з рідкісним розвитком декомпенсації. Клінічна та рентгенологічна картина пороку не завжди виразна у зв'язку з одночасним ураженням міокарда, рідше - перикарда. У окремих хворих виявляється пролапс мітрального клапана. Перикардит, як прояв полисерозита, зазвичай не різко виражений. У цих випадках рентгенологічно у деяких хворих виявляються плевроперікардіальние спайки; при ехокардіографії - потовщення оболонки і наявність невеликої кількості рідини, яка зазвичай не містить елементів запалення і частіше відображає порушення транссудации. Характерне для С. с. Поразка дрібних судин - склеродермічне микроангиопатия і порушення мікроциркуляції - лежить в основі багатьох "периферичних" і вісцеральних проявів захворювання: вазомоторних порушень, трофічних виразок, телеангіектазії, гангрени пальців, крововиливів, гіпертензії малого кола кровообігу, ішемічних і навіть некротичних змін в нирках та інших внутрішніх органах. Яскравим проявом судинної патології при С. с. є Ураження нирок, Відоме під назвою "справжня склеродермическая нирка", "склеродермічної нирковий криз" або "гостра склеродермическая нефропатія", яке характеризується бурхливим розвитком ниркової недостатності внаслідок генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок, виникненням кортикальних некрозів. Клінічно раптово виявляються наростаюча протеїнурія, зміни осаду сечі, олігурія, нерідко в поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино - і енцефалопатією. Таке ураження нирок спостерігається рідко, але має, як правило, летальний результат. Найчастіше (у 1/3 хворих) відзначається ураження нирок за типом хронічної нефропатії - від субклінічної форми (переважно функціональні порушення) до картини дифузного гломерулонефриту з гіпертонічним синдромом і порушенням азотовидільної функції нирок. При С. с. найбільш характерний полиневритический синдром, який може бути вторинним (ішемічним) - при вираженому синдромі Рейно і переважно хронічному перебігу захворювання, і істинним - у випадках важкого поліневриту, переважно при гострому і підгострому перебігу хвороби. Із загальних проявів С. с. найбільш характерна значна, іноді катастрофічна втрата маси тіла, що спостерігається в основному в період генералізації або швидкого прогресування хвороби. Гарячкова реакція зазвичай мало виражена і відображає в деякій мірі гостроту патологічного процесу. Лабораторно Е показники Мають лише відносну діагностичну цінність, але важливі для визначення активності процесу. Периферична кров при С. с. змінена мало: лише в окремих хворих відзначаються гіпохромна анемія, лейкопенія, дещо частіше - лейкоцитоз. Збільшена ШОЕ поряд з підвищенням в крові вмісту фібриногену, серомукоида і a2-глобулінів, появою С-реактивного протеїну і змістом глікозаміногліканів в сечі відображає активність патологічного процесу. У кістковому мозку виявляється плазмоцитарна і ретикулоцитарного реакція. Нередка гипергаммаглобулинемия, яка обумовлює гіперпротеїнемії. Виявлення ревматоїдного фактора (в 40-50% випадків), антинуклеарних антитіл (за даними різних авторів, у 30-90% випадків) і вівчакових клітин (в 2-7%) з імунобіологічних позицій зближує це захворювання з ревматоїдним артритом і ВКВ. Для С. с. характерна наявність антитіл до ендотелію. У 40- 60% хворих С. ??с. виявляється збільшення вмісту оксипроліну в плазмі та сечі, що свідчить про виражених порушеннях метаболізму колагену. Розрізняють три основних варіанти Течії С. с. - Гостре (порівняно рідкісне), підгострий і хронічний, які відрізняються один від одного активністю і швидкістю прогресування процесу, ступенем вираженості і характером "периферичних" і вісцеральних проявів хвороби, що підтверджується в більшості випадків відмінністю лабораторних і морфологічних тестів. Для найбільш відомого Хронічного перебігу Характерні прогресуючі вазомоторні порушення по типу синдрому Рейно і зумовлені ним виражені трофічні розлади, які нерідко є єдиною ознакою захворювання протягом ряду років і надалі превалюють в картині хвороби, поряд з поступово розвиваються ущільненням шкіри і періартикулярних тканин з утворенням контрактур , остеолізом і повільно прогресуючими склеротичними змінами внутрішніх органів (стравоходу, легенів, серця та ін.). Підгострий перебіг Характеризується наявністю щільного набряку шкіри з подальшою індурацією рецидивуючого поліартриту (іноді за типом ревматоїдного), рідше - миозита з міастенічним синдромом, полисерозита, вісцеральної патології - інтерстиціальної пневмонії з подальшим розвитком пневмосклерозу, міокардоз з розвитком первинного кардіосклерозу, склеродермічної езофагіту, дуоденіту, ниркової патології за типом хронічного гломерулонефриту на тлі нерізко виражених вазомоторних трофічних порушень. Гостра (злоякісна) Форма відрізняється надзвичайно швидким і неухильно прогресуючим перебігом з розвитком зазначених для підгострого перебігу "периферичних" і вісцеральних уражень вже в перший рік хвороби і нерідко ураженням нирок за типом гострої нефропатії з летальним результатом. При гострому і підгострому перебігу, як правило, спостерігаються збільшення ШОЕ, підвищення вмісту оксипроліну в плазмі та сечі, фібриногену і? 2-глобулінів - у деяких хворих, а також імунологічні зрушення (гипергаммаглобулинемия, наявність ревматоїдного та антиядерного факторів, вівчакових клітин). При хронічному перебігу захворювання лабораторні тести залишаються нерідко в межах норми або близькі до неї, за винятком помірної гіперпротеїнемії, гипергаммаглобулинемии у 1/3 хворих, наявності антинуклеарних (антіцентромерний тип) антитіл. Згідно спостерігається симптомокомплекс і з урахуванням міжнародної класифікації, виділяють три клінічні форми С. с .: 1) "диффузную" - з генералізованим ураженням шкіри кінцівок, обличчя, тулуба і характерними вісцеральними ураженнями (травний тракт, серце, легені і нирки); 2) "лімітовану" (ураження шкіри переважно на кистях та обличчі) або ХРЕСТ-синдром, названий відповідно до початковими буквами основних його проявів: кальциноз, синдром Рейно, езофагіт, склеродактилія, телеангіектазії, що має більш доброякісний хронічний перебіг; 3) overlap, або перехресний синдром - при наявності асоціації С. с. з ознаками ревматоїдного артриту, системного вовчака або дерматоміозиту. Слід мати на увазі також, що існують переважно вісцеральні форми С. с., Коли в клінічній картині переважає ураження внутрішніх органів (серця, легенів, травного тракту, нирок) і судин, а зміни шкіри мінімальні або відсутні. Діагноз. До основних ознак захворювання відносяться: синдром Рейно, склеродермічне ураження шкіри, суглобово-м'язовий синдром з наявністю контрактур, синдром Тібьержа-Вейссенбаха (кальциноз), остеоліз, базальний пневмосклероз, великовогнищевий первинний кардіосклероз, склеродермічне ураження травного тракту, справжня склеродермическая нирка; наявність анти-СКЛ-70 і антіцентромерних антитіл. Інші клініко-лабораторні прояви хвороби, наприклад гіперпігментація шкіри, телеангіектазії, трофічні порушення, поліартралгіі, лімфаденопатія, втрата маси тіла без видимих ??причин, збільшена ШОЕ, гипергаммаглобулинемия та інші, часто спостерігаються при С. с., Але менш характерні розглядаються як додаткові діагностичні ознаки захворювання.