КОНСОЛІДАЦІЯ ПЕРЕЛОМІВ та препаратів для лікування остеопорозу - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? КОНСОЛІДАЦІЯ ПЕРЕЛОМІВ І ПРЕПАРАТИДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОСТЕОПОРОЗАГ. П. ЛІРІТІС, ГРЕЦІЯУніверсітет р Афін, Лабораторія з вивчення м'язово-скелетної системи, Госпіталь KAT, Афіни, ГРЕЦІЯ, 2010. V 32. № 1: 80-85 «Переломи широко поширені у пацієнтів з остеопорозом. За даними епідеміологічних досліджень, частота виникнення переломів довгих кісток у популяції експоненціально збільшується з віком, що є серйозною проблемою у зв'язку з підвищенням захворюваності і смертності серед осіб похилого віку Незважаючи на доступність препаратів для лікування ОП, достовірно знижують ризик переломів, практично у половини пацієнтів похилого віку впродовж наступних років життя виникає як мінімум один перелом. У цьому зв'язку, консолідація переломів у пацієнтів, що вже одержують лікування, являє собою клінічно значиму проблему ». Ключові слова: препарат для лікування остеопорозу, консолідація перелому, ремоделирование кістки, бісфосфонати, терипаратид, стронцію ранелат. Консолідація переломів - найважливіший фізіологічний процес, необхідний для виживання. Ні-зрощення перелому призводить до важкого порушення функції опорно-рухового апарату, а також погіршення якості життя. Виникаючі після переломів деформації через неправильне зіставлення кісткових уламків, наприклад, вкорочення або викривлення кінцівки, супроводжуються вираженим обмеженням фізичних можливостей. В ідеалі, загоєння перелому покликане повністю повернути зламаної кістки колишню міцність, як до перелому. Консолідація перелому - унікальний біологічний процес, досить тривалий за часом. Коротка фаза ендохондрального освіти зовнішньої кісткової мозолі змінюється тривалої фазою перебудови (ремоделювання) кістки. Під час фази утворення ендохондрального мозолі існує небезпека несра-щення кісткових уламків і виникнення повторного перелому. Оскільки переломи більш часто виникають у пацієнтів з остеопорозом, які вже можуть отримувати тривале лікування антиостеопоротическими препаратами, з клінічної точки зору дуже важливо знати, чи справляють ці препарати позитивне чи негативне дію на фізіологічний процес загоєння перелому. Дивно, але публікацій, особливо за результатами клінічних досліджень, вкрай мало. Проспективні дослідження у пацієнтів, які отримують препарати для лікування остеопорозу до і / або після перелому, могли б виявитися корисними, особливо для хірургів-ортопед-дів, і поліпшити тактику ведення пацієнтів з остеопорозом до і після перелому. У цьому огляді наводяться наявні дані з цієї проблеми і розглядаються практичні аспекти, пов'язані із застосуванням препаратів для лікування остеопорозу в клініці ортопедичної хірургії. ІФР-1 - інсуліноподібний фактор росту 1 КМБ - кістковий морфогенное білок МЩКТ - мінеральна щільність кісткової тканини ПТГ - паратиреоїдного гормон ТФР-Р - трансформуючий фактор росту в СЕФР - судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF) CGRP - білок, пов'язаний з геном кальцитоніну NOS - синтаза оксиду азоту PDGF - тромбоцитарний фактор росту s CTX - С-термінальний телопептиду колагену I типу в сивороткеs TRACP - тартрат-стійка кисла фосфатаза в сироватці Загоєння перелому: триступеневий процес Консолідація перелому - важливий фізіологічний процес, необхідний для виживання після перенесеної трав-ми. 1 Кость складається з унікальної тканини, і процес її репарації має величезне біологічне значення, оскільки спрямований на повне відновлення пластинчастих кісткових структур в початковий стан, з метою повернути кістки первісну міцність. Перелом кістки зазвичай визначають як повне чи часткове порушення цілісності кістки в результаті травмуючого впливу (наприклад, при падінні), проте багато лікарів ігнорують той факт, що в трабекулярної тканини, зокрема, у пацієнтів з остеопенией, можуть виникати мікротріщини, які самостійно відновлюються шляхом освіти мікромозолей.-Стадія 1 (фаза запалення) Ця фаза починається відразу ж після перелому і характеризується активацією механізмів загоєння рани, як зазвичай спостерігається після пошкодження м'яких тканин (кровотеча, поява гематоми із залученням макрофагів та інших вос-палітельних клітин), і поступовим утворенням кров'яного згустку. Деякі цитокіни та фактори росту, такі як трансформуючий фактор росту в (ТФР-Р) і судинний ендотеліальний фактор росту (СЕФ), активують залучення додаткових запальних клітин і проникнення мультіпотентних мезенхімальних стовбурових клітин з периоста і кісткового мозку. Протягом цієї фази формується найпростіша кісткова мозоль, яка обмежує рухливість у місці перелому. Запальна стадія загоєння перелому протікає швидко і завершується протягом тижня після перелома.-Стадія 2 (фаза відновлення, або репарації) Ця фаза починається в перші кілька днів від початку запальної фази і триває кілька тижнів. Поступово формується тверда мозоль, яка зазвичай схожа на велике зовнішнє кільце навколо місця перелому. Нестабільність в місці перелому стимулює більш активне утворення зовнішньої мозолі. Мікроруху активують дозрівання мозолі і її трансформацію з хрящової і більше тверду кісткову тканину, при цьому локальні навантаження поступово стають менше. У фазі відновлення (репарації) з пошкодженої області видаляються некротичні тканини і формується нова кісткова тканина на місці тимчасового хряща, за участю диференційованих остеобластів, що сформувалися безпосередньо з клітин-попередників (внутрімембранная або пряма осифікація). У щілини перелому і на її периферії в надлишку утворюється хрящова тканина, приблизно так само, як при ендохондрального оссификации, що спостерігається в зоні росту кістки. Експресії ряду факторів росту, таких як тромбоцітар-ний фактор росту Р2 (ТФР-р2), тромбоцитарний фактор росту (ТФР), інсуліноподібний фактор росту 1 (ІФР-1) і деяких кісткових морфогенное білків, таких як КМБ-2, -4, -5 і -6, активує проліферацію і диференціювання хондроцитів. В результаті кінці кісткових фрагментів з'єднуються за допомогою репаративної зовнішньої (периостальною) мозолі, що складається з грубоволокнистой (ретикулофіброзної) кістки, що забезпечує деяку механічну фіксацію в місці перелому. Перші дві стадії загоєння перелому (запалення і репарація) і утворення зовнішньої мозолі вважаються механізмами, необхідними для виживання травмованого тварини, які дозволяють, після достатньої консолідації перелому, частково відновити нормальне функціонування кістки. Звичайно, це рішення жодним чином не надає такої ж міцності кістки, як і в період до перелому, і ймовірність повторного перелому все ще висока. Повне відновлення вихідної механічної цілісності досягається протягом тривалого періоду часу і пов'язане з активацією добре відомого механізму кісткового ремоделювання. На цій стадії перебудови грубоволокниста кістка в кістковій мозолі поступово замінюється на тонковолокнистих, або пластинчасту кістку, відповідно до законів, які описав Гарольд Фрост (Harold Frost) у своїй теорії формування і руйнування кісткової тканини багато років тому.-Стадія 3 (фаза перебудови, або ремоделювання) Ця непомітно починається фаза, по суті, є процесом безперервної і поступової адаптації зламаної кістки до звичайних навантажень у повсякденному жізні.-Порушується чи процес консолідації переломів при остеопорозі? Переломи в осіб похилого віку з остеопорозом більш часто супроводжуються ускладненнями і непрацездатністю в періоді реабілітації. Експериментальні дослідження остеопорозу по консолідації перелому, проведені на щурах після оваріектомії, виявили уповільнене загоєння перелому. і погіршення механічної міцності кістки по-сле завершення процесу загоєння. Фінальним результатом є з'єднання кісткових фрагментів, проте дуже часто спостерігається незрощення перелому. З іншого боку, є поодинокі спостереження про те, що остеопороз може сповільнити загоєння перелому у людини. Беручи до уваги те, що в основі моделювання кістки і загоєння перелому лежать одні й ті ж механізми, а також те, що в осіб старшого віку і пацієнтів з остеопорозом ріст і диференціювання остеобластів зазвичай пригнічені, цілком логічно припустити, що у літніх людей загоєння переломів має займати більше часу. Уповільнене загоєння перелому спостерігалося, зокрема, на тваринної моделі остеопорозу, індукованого кортикостероїдами. Таким чином, питання про те, чи порушується загоєння перелому при постменопаузальному або сенільному остеопорозі у людини, все ще залишається відкритим. Проте, відомо, що механічні та біологічні фактори, залучені в процес загоєння кістки, схильні до впливу віку і остеопорозу, і прикладом тому є порушення кісткового метаболізму на тлі вікового дефіциту естрогенів в організмі.-Порушується консолідація перелому при високому рівні метаболізму в кістковій тканини? Переконливо показано, що посттравматическая остеопения є результатом високої активності кісткового метаболізму, і що загоєння перелому супроводжується підвищенням рівнів біохімічних маркерів кісткового метаболізму, особливо маркерів кісткової резорбції. У жінок з недавнім переломом спостерігаються більш високі рівні кісткових маркерів, зокрема, сироваткової тартрат-резистентної кислої фосфатази 5b (s TRAP-5b) і остеокальцину в сечі. Навіть через 2 роки після перелому концентрації біохімічних маркерів синтезу і резорбції кістки (сироваткова кісткова лужна фосфатаза і сироватковий С-телопептиду колагену - s CTX) вище, ніж до перелому. На сцінтіграммах також виявляються «гарячі вогнища» в області переломів, що пов'язано, головним чином, із збереженням високих рівнів метаболізму кісткової тканини в області перелому. Дане спостереження може служити поясненням, чому наявність перенесеного перелому в анамнезі є індикатором високого ризику нового перелому. Медикаментозне лікування остеопорозу та його вплив на консолідацію перелому Переломи широко поширені у пацієнтів з остеопо-розом. За даними епідеміологічних досліджень, частота виникнення переломів довгих кісток у популяції експоненціально збільшується з віком, що є серйозною проблемою у зв'язку з підвищенням захворюваності і смертності серед осіб похилого віку. Незважаючи на доступність препаратів для лікування остеопорозу, достовірно знижують ризик переломів, практично у половини пацієнтів похилого віку впродовж наступних років життя виникає як мінімум один перелом. У цьому зв'язку, загоєння переломів у пацієнтів, що вже одержують лікування, являє собою клінічно значиму проблему. Вплив препаратів для лікування остеопорозу на процес консолідації перелому вивчали в експериментах, клінічних досліджень з даного питання дуже мало. Існуючі в даний час препарати для лікування остеопорозу поділяють на три групи: інгібітори кісткової резорбції, анаболічні засоби. і препарати подвійної дії (інгібітори резорбції та стимулятори синтезу кісткової тканини, основний представник - стронцію рані-лат). Ці групи препаратів для лікування ОП розрізняються за механізмом дії на кісткові клітки, і з великою часткою впевненості можна стверджувати, що більшість препаратів також впливає на інші кісткові клітини, як прямо, так і опосередковано, внаслідок сполучення процесів ремоделювання. На підставі характеристик консолідації перелому і типу фіксації можна вибрати препарат для прискорення загоєння перелому, який сприятиме відновленню здоров'я пацієнта та / або дозволить запобігти будь-які ускладнення перелому. Аналіз частоти ускладнень після фіксації перелому в проксимальної області стегнової кістки показує, що пацієнти з підозрою на остеопороз піддаються високому ризику повторного перелому або недостатньої фіксації. І хоча доклінічні дослідження підтверджують той факт, що медикаментозне лікування здатне поліпшити загоєння перелому, залишається неясним, трансформується ця дія в клінічну користь і чи дає пацієнтам з остео-пороза або високим ризиком уповільненої зрощення більше шансів на успішну консолідацію перелому. Щоб переконатися-диться, що препарати для лікування остеопорозу сприятливо впливають на загоєння переломів (особливо діафізарних і метафізарних переломів довгих кісток), потрібно виявити біомеханічні, гістологічні та рентгенографічні відмінності між окремими пацієнтами та пацієнтами з переломами, що не одержують лікування. Це означає, що необхідно планувати проспективні клінічні дослідження з метою підтвердження клінічної користі препарата.-Доклінічна оцінка ефективності препаратів для лікування остеопорозу На кількох тварин моделях було продемонстровано зниження здатності організму до загоєнню перелому при остеопорозі. Експериментальні дані, отримані на пацюках з оваріектомія, свідчать про зменшення площі перетину в області кісткової мозолі на 40% і зменшенні мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на 23% в області загоєння перелому стегна. Крім того, порушуються механічні властивості мозолі, і значно погіршується стабільність фіксації імплантатів. Деякі препарати, зокрема, кортикостероїди, суттєво пригнічують процес загоєння. Можливо, було б цікаво дізнатися про вплив препаратів для лікування остеопорозу на процес консолідації переломів. Для більшої переконливості ми представимо як доклінічні, так і клінічні данние.-Клінічні дослідження та дослідні дані про вплив терапії бісфосфонатами на консолідацію переломів Бісфосфонати роблять сильний інгібуючу дію на остеокласти і кісткову резорбцію, особливо в разі високої активності метаболізму кісткової тканини. Вплив бісфосфонатів на загоєння переломів залежить від препарату, тривалості лікування і застосовувалася дози в періоді до перелому. На моделі (собаки) закритого поперечного перелому променевої кістки було показано, терапія алендронатом збільшує обсяг кісткової мозолі, внаслідок уповільнення швидкості її утворення, але не пригнічує процес формування кісткової тканини і не знижує міцність мозолі. Аналогічно, в експериментах на овечої моделі перелому з призначенням памідро-ната зазначалося освіту більш великої кісткової мозолі, з великим вмістом мінеральних речовин, проте також не було виявлено впливу терапії на механічні властивості мозолі. Терапія інкадронатом у щурів в періоді зростання приводила до того, що після перелому діафіза стегна у них також формувалася більша мозоль, була більше жорсткість і граничне навантаження в області мозолі. Схожий ефект (більш велика мозоль і збільшення механічної міцності на скручування) був виявлений після призначення ібандроната у щурів після оваріектомії. Після введення золедронової кислоти щурам із закритим перелом стегна, яких обстежували за допомогою різних методів (метод наноотпечатков, гістологічний аналіз, біомеханічні тести) не було виявлено уповільненої освіти мозолі і впливу лікування на біомеханічні властивості кісткової мозолі. Враховуючи, що бісфосфонати не впливають на біомеханічні показники, можна стверджувати, що на тваринних моделях різні препарати з цієї групи не порушують консолідацію перелому, проте уповільнюють ендохондрального окостеніння. Дивно, але практично відсутні докази і проспективні клінічні дослідження, що стосуються процесу загоєння переломів у пацієнтів, які отримували бісфос-Фонат, особливо протягом тривалого часу. У невеликій групі жінок з постменопаузального остеопорозу терапія алендронатом протягом 1 року не впливала на консолідацію перелому дистального епіфіза променевої кістки. В іншій нечисленної групі пацієнтів, які отримували алендронат, у одного з дев'яти пацієнтів з подальшими переломами відзначалося порушення консолідації перелому. У всіх 9 пацієнтів були виявлені гістологічні ознаки важкого пригнічення синтезу кісткової тканини. На підставі цих мізерних даних був зроблений висновок, що у пацієнтів з остеопорозом, які перенесли перелом кісток периферичного скелета, терапія алендронатом не уповільнює процесу консолідації перелому. Оскільки не можна виключити, що терапія біфосфонатом пригнічує метаболізм кісткової тканини і сприяє накопиченню мікротріщин, виникає питання, чи може таке лікування також привертати до виникнення стресових («втомних») переломів. Література1. 2002; et al. 1996; 1994; 2009;