СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І лікування вагінального кандидозу - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ вагінального КАНДІДОЗАА. А. Євсєєв ГОУ ВПО Російський державний медичний університет ім. М. І. Пирогова Кафедра акушерства і гінекології педіатричного факультету (зав. - Академік РАМН, професор Г. М. Савельєва) Вагінальний кандидоз (ВК) - одне з найпоширеніших захворювань, яке становить 30-40% у структурі інфекційної патології нижнього відділу статевого тракту. За останні роки частота виявлення кандидозу зросла в 2 рази, збільшилася кількість хронічних і часто рецидивуючих форм грибкового ураження піхви. Так, близько 75% жінок протягом життя переносять хоча б один епізод ВК, а у 40-50% з них розвивається щонайменше один рецидив. На жаль, збільшується число пацієнток з наполегливою, часто рецидивуючим перебігом захворювання, при якому потрібно майже постійний прийом протигрибкових препаратів. При цьому в розвивається лікарська стійкість збудника, що приводить до ще більших проблем у виборі терапії ВК. Збудником захворювання є дріжджоподібні гриби роду Candida. Ці гриби являють собою одноклітинні аеробні мікроорганізми розмірами від 1,5 до 10 мкм овальної або округлої форми, утворюють псевдомицелий у вигляді ланцюгів витягнутих клітин, а також бластоспори - брунькуються клітини в місцях розгалуження псевдоміцелія, що представляють собою елементи розмноження. Оптимальними для росту і розмноження грибів є температура 21-37 ° С і слабокисла середу. В даний час налічується більше 150 видів цього роду. Піхву уражається найчастіше грибами Candida albicans (75-85%), рідше - Candida glabrata (10-15%), а також виявленої при ВК на тлі цукрового діабету, Candida tropicalis (3-5%), поширеної в стаціонарах Candida parapsilosis ( 3-5%), Candida krusei (1-3%) та ін. В останні роки відзначена чітка тенденція до збільшення частоти ВК, викликаного Candida non-albicans, що приводить до хронізації процесу і зазвичай важко піддається лікуванню. Тільки за останні 10 років частота виявлення грибів Candida non-albicans збільшилася в 2 рази. Кандидоз - яскравий приклад захворювання, що викликається умовно-патогенногй мікрофлорою. Клітини гриба мешкають як в навколишньому середовищі, так і на поверхні шкірних покривів і слизових оболонках здорової людини (порожнина рота, кишечник), у тому числі в піхву. При зниженні захисних сил організму гриби можуть викликати захворювання. При цьому підвищуються адгезивні властивості грибів, які прикріплюються до клітин епітелію піхви, викликаючи колонізацію слизової оболонки ірозвиток запальної реакції. Зазвичай кандидоз зачіпає тільки поверхневі шари вагінального епітелію, коли встановлюється динамічна рівновага між грибами, які не можуть проникнути в більш глибокі шари слизової оболонки, і організмом, який стримує таку можливість, але не здатний повністю позбавитися від збудника. Порушення цієї рівноваги призводить або до загострення захворювання, або до одужання або ремісії. Тільки в рідкісних випадках долається епітеліальний бар'єр і відбувається інвазія інфекції в підлеглі тканини з гематогенной диссеминацией. До факторів, що сприяють розвитку ВК, відносяться тривалий (іноді безконтрольний) прийом антибіотиків, пероральних контрацептивів, кортикостероїдів, цитостатиків, променева терапія; порушення обміну речовин (ожиріння, гіперглікемія, гіпо- і диспротеїнемія) і функції ендокринної системи (цукровий діабет, дисфункція щитовидної залози, надниркових залоз і яєчників); гіпо- та авітамінози, порушення балансу вітамінів; тривале використання внутрішньоматкового контрацептиву; дисбактеріоз на тлі хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ); імунодефіцити, що розвинулися на тлі інфекційних (туберкульоз, СНІД), гематологічних, онкологічних захворювань, хронічної інтоксикації і т. д.. Особливої ??уваги заслуговує ВК у вагітних, який зустрічається в 30-40% спостережень. Висока частота розвитку цього захворювання у вагітних обумовлена ??низкою факторів: гіперестрогенією з накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах, імуносупресивні дією високого рівня прогестерону. Можливо як внутрішньо-, так і позаклітинне розташування грибів, розмноження їх серед епітеліальних клітин. Проникаючи в епітеліальну клітину, C. albicans паразитують в її цитоплазмі і ядрі, використовуючи для росту і розвитку речовини епітеліальної клітини, що призводить до утворення навколо гриба зони відмирання клітин епітелію. Тривало перебуваючи всередині епітеліальних клітин і навіть розмножуючись в них, оточені щільною мікрокапсули, гриби певною мірою захищені від впливу лікарських речовин, що може бути причиною недостатньої ефективності лікування. Слід зазначити, що генітальний кандидоз не відноситься до інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), проте часто є їх маркером ісочетается з умовно-патогенною мікрофлорою, що володіє високою ферментативної і літичної активністю щодо вагінального епітелію, що створює сприятливі умови для виникнення захворювання. Класифікація. Прийнято розрізняти гострий (тривалість захворювання менше 2 міс) і хронічний (тривалість захворювання більше 2 міс) урогенітальний кандидоз. Враховуючи, що гриби роду Candida є частиною нормальної мікрофлори піхви, навряд чи слід вважати виправданим віднесення Кандін-сітельство до однієї з форм захворювання. Діагноз рецидивуючого ВК ставлять при наявності 4 і більше клінічно виражених епізодів захворювання протягом 1 року. У 50% жінок з рецидивуючим ВК симптоми захворювання з'являються в інтервалі від декількох днів до 3 міс після успішного лікування попереднього епізоду кандидозу. Виникнення рецидивів можна пояснити наявністю факторів ризику. Однак найчастіше знайти причину не вдається. Частина вчених вважають, що ан-тімікотіческіе препарати викликають повну ера-індикація грибків зі слизової оболонки піхви, а рецидиви пов'язані з реінфекцією піхви грибами роду Candida з ШКТ. В даний час ця точка зору спростовується результатами численних досліджень. Друга гіпотеза грунтується на протилежному тезі: рецидивуючий ВК формується, в тому випадку, якщо протигрибкова терапія не призводить до повної ерадикації збудника зі слизової оболонки, а лише зменшує їх кількість. Симптоматика зникає, а при зміні умов гриби знову починають розмножуватися, і процес активізується. Крім того у формуванні рецидивуючого ВК мають значення фактори високої вірулентності грибів роду Candida, серед яких основну роль відводять стійкості до антимікотиками. Клінічна картина. Прояви ВК дуже типові і характеризуються сверблячкою, печіння в піхву, рясними сирнистий або білими виділеннями з статевих шляхів. Сверблячка і печіння посилюються після водних процедур, статевого акту або під час сну. Збільшення кількості виділень відзначається перед менструацією і після зігрівання. Кандидоз може захоплювати і періанальної ділянки, а також внутрішню поверхню стегон. Залучення до процесу сечовивідних шляхів призводить до появи дизуричні явищ. Діагностика ВК грунтується на характерних скаргах, особливості анамнезу (виявлення умов для виникнення кандидозу), клінічних проявах, визначених при гінекологічному дослідженні. У гострому періоді захворювання характерним є вторинне залучення в запальний процес шкіри зовнішніх статевих органів. На шкірі вульви утворюються везикули, які, розкриваючись, ведуть до формування ерозій. Огляд піхви і піхвової порції шийки матки за допомогою дзеркал дозволяє виявляти гіперемію, набряк (слизової оболонки), білі або серобелие сирнисті накладення на стінках піхви. До кольпоскопическим ознаками ВК, що з'являються після фарбування розчином Люголя, відносять-ся мелкоточечние вкраплення у вигляді манної крупи з вираженим судинним малюнком. При хронічному перебігу кандидозу клінічна картина характеризується меншою поширеністю поразок, інтенсивність гіперемії і набряклість не виражена, вагінальні виділення не рясні або можуть бути відсутні. Переважають вторинні елементи запалення - інфільтрація тканин, склеротичні і атрофічні зміни. Найбільш інформативним для постановки діагнозу вважається мікробіологічне дослідження. Слід зазначити, що у зв'язку з нерівномірним розподілом грибів в області вульви і піхви вибір місця для взяття мазка важливий для виявлення збудника. При взятті мазка необхідно з натиском провести тампоном по ділянках з гіперемією, покритим сирнистий виділеннями. Мікроскопія нативного або забарвленого по Граму вагінального мазка дозволяє виявити суперечки і псевдомицелий гриба. Псевдоміцелій є характерною ознакою патогенності процесу та його виявлення служить підставою для морфологічної диференціювання дріжджових грибів. Для виявлення псевдоміцелія при мікроскопії мазка проведення додаткових діагностичних тестів звичайно не потрібно. Обробка 10% розчином гідроокису калію вагінальних виділень перед мікроскопією вологого препарату покращує розпізнавання дріжджоподібних грибів, так як гідроокис калію руйнує клітинні мембрани вагінальних епітеліоцитів, залишаючи недоторканими клітини грибів. Гарним доповненням до мікроскопії служить культуральний метод - посів вагінального вмісту на штучні живильні середовища (середа Сабуро з 2% глюкозою, 5% кров'яний агар, рисовий або кукурудзяний агар). Культуральне дослідження необхідно проводити при рецидивах ВК, воно дозволяє виявити видову приналежність грибів, дати кількісну оцінку збудника, а також визначити їх чутливість до антимікотичним препаратів. Серологічна діагностика з визначенням антитіл проти антигенів грибів роду Candida має значення тільки при генералізації процесу. При кандидозних уражень піхви колонії грибів залишаються на поверхні епітелію, тому інвазія антигенів і, як наслідок, утворення антитіл є малоймовірними. Виявлення грибів роду Candida за допомогою полімеразної ланцюгової реакції не має практичного значення. До додаткових методів дослідження при ВК відносяться вивчення мікробіоценозу кишечника, обстеження для виявлення ІПСШ, внутрішньовенний тест толерантності до глюкози. Лікування. При ВК лікування має на меті не тільки впливу на збудник захворювання, але і усунення факторів, тому воно повинно бути етапним та комплексним. Незважаючи на те що кандидоз не передається статевим шляхом, в період лікування та диспансерного спостереження рекомендується використання презервативів для виключення інфікування іншими супутніми мікроорганізмами. Алгоритм ведення хворих з первинним епізодом ВК: 1) ретельне вивчення анамнезу захворювання з метою виявлення і можливого усунення провокуючих чинників (прийом гормональних контрацептивів, антибіотиків, кортикостероїдів, інвазивні маніпуляції-аборт, введення внутрішньоматкового контрацептиву, вискоблювання стінок матки, гострі інтеркурентних захворювання протягом 1 -1,5 міс, що передують канді-дозу, вагітність); 2) виключення ІПСШ, і неспецифічних урогенітальних захворювань (гонорея, трихомоніаз, хламідіоз, інфекція, викликана вірусом простого герпесу, папілломаві-Русні інфекція, бактеріальний вагіноз та ін.); 3 ) лабораторне підтвердження ВК; 4) адекватна медикаментозна терапія ВК. Метою терапії первинного епізоду захворювання є не стільки зменшення вираженості, скільки усунення клінічних симптомів ВК при мінімальних побічних ефектах. Слід враховувати можливість негативних результатів лабораторних досліджень, однак наявність типових проявів кандідоінфекціі є підставою для призначення лікування. Алгоритм ведення хворих з рецидивуючим ВК: 1) вивчення анамнезу і виявлення провокуючих чинників-ендокринопатій (в першу чергу порушення вуглеводного обміну), хронічних запальних захворювань органів сечостатевої системи, онкологічних захворювань, прийому цитостатиків, гормональних контрацептивів, безконтрольного та нераціонального використання антибіотиків, захворювань, призводять до зниження імунологічної реактивності, надмірного використання спринцювань, що порушують мікробіоценоз піхви, носіння щільно облягає синтетичної білизни, порушення особистої та статевої гігієни; 2) виключення ІПСШ та неспецифічних урогенітальних захворювань; 3) лабораторне дослідження, що включає культуральний метод з кількісною оцінкою, видовий ідентифікацією та визначенням чутливості дріжджоподібних грибів до антимікотичним препаратів; 4) медикаментозна терапія з метою зменшення симптомів ВК при мінімальних побічних ефектах, усунення або зменшення дії факторів, що привертають до розвитку кандідоінфекціі, проведення курсів антифунгальної лікування для профілактики рецидивів захворювання. Основні положення медикаментозної терапії ВК зводяться до необхідності максимально повної елімінації збудника, а також до підбору анти-микотического препарату, його дози і тривалості прийому в залежності від форми перебігу захворювання та оцінки ефективності лікування. Спектр антимикотических препаратів досить широкий. Велика кількість існуючих на фармацевтичному ринку лікарських засобів і їх різних форм (пероральні та вагінальні таблетки, свічки, креми та ін.) Створює для лікаря труднощі при виборі призначення для кожної конкретної пацієнтки. Розрізняють як місцеве (інтравагінальне), так і системне (пероральне, внутрішньовенне) застосування протигрибкових засобів. Як правило, при первинних епізодах захворювання призначають препарати місцевої дії. До переваг місцевого використання лікарських засобів відносять відсутність системного впливу на організм, оскільки вони не всмоктуються з піхви, що биваетчрезвичайно важливо, особливо при вагітності; невелика кількість побічних ефектів; можливість створення високої концентрації антімі-котика безпосередньо в зоні ураження. Однак багато пацієнток воліють перо-ральное використання антімікотіков місцевим, вважаючи вагінальні процедури неприємними. Крім того, місцева терапія сприяє більш швидкій виробленні стійкості грибів до лікарських засобів і, як наслідок, розвитку рецидивуючих форм захворювання. При піхвовому шляху введення антімікотіков можливі випадки контактного дерматиту, а при місцевому застосуванні комплексних препаратів входять до складу антибіотики або антисептики призводять до суттєвого порушення мікрофлори піхви. До переваг системного лікування слід віднести також меншу тривалість терапії, можливість впливу на інші осередки грибкової інфекції. Для підвищення ефективності протигрибкової терапії деякі автори пропонують комбінувати пероральне введення препаратів з вагінальним. Сучасні антимикотические засоби повинні відповідати таким вимогам: ефективність, мінімальна токсичність, добра переносимість, що дозволяє добитися високої комплаентности пацієнта. Механізм дії всіх протигрибкових препаратів - порушення синтезу ергостеролу на різних етапах, що призводить до утворення дефектів у мембрані клітинної стінки гриба. Залежно від дози антімікотікі проявляють або фунгістатічес-кое, або фунгіцидну дію. Виняток становить циклопірокс оламін, який необоротно зв'язується з клітинною стінкою, цитоплазматичної мембраною і мітохондріями грибів, виявляючи фунгіцидний вплив. Існуючі антіфунгальние препарати можна поділити на групи: 1. Полієнових антибіотики (ністатин, леворин, ам-фотеріцін В, натаміцин) .2. Похідні імідазолу (кетоконазол, клотріма-зол, міконазол, бутоконазол, еконазол, ізокона-зол та ін.). 3. Похідні триазолу (флуконазол, Ітракон-зол) .4. Пірідона (циклопірокс оламін) .5. Інші (нитрофунгин, декамін, препарати йоду та ін.). Один з перших широко відомих поліенових антімікотіков - ністатин - був синтезований в 50-х роках ХХ століття. Препарат блокує діяльність ферментів клітини гриба, малотоксичний, добре переноситься хворими. Однак при перораль-ном введенні практично не всмоктується, діючи тільки в просвіті кишечника, біодоступність його не перевищує 3-5%. Крім того, велика кількість стійких штамів гриба знижують широке використання нистатина для терапії ВК. Застосовують ністатин зазвичай по 500 тис. ОД 4-8 разів на добу протягом 10-15 днів, поєднуючи пероральний прийом з місцевим введенням свічок по 100 тис. ОД 1-2 ра-за протягом 7-14 днів. Побічні реакції надзвичайно рідкісні і проявляються у вигляді нудоти, блювоти, діареї. До поліеновим антибіотиків відноситься і ліво-рин. Його призначають по 500 тис. ОД 3-4 рази на добу після їжі протягом 10-15 днів. Література1.